Raiyyan Tahsan

Raiyyan Tahsan
Hello I'm Raiyyan Tahsan
Brand Model and Executive

TC(1012).(05).Orthopedics Case No 90:- Blount Disease / Tibia Vara

Blount Disease / Tibia Vara — বাংলা Clinical Note

Important: Blount disease-এ বাঁকা পা ওষুধে সোজা হয় না। মূল চিকিৎসা হলো early diagnosis + brace বা surgery। ওষুধ ব্যবহার হয় pain control, vitamin D/calcium deficiency থাকলে correction, এবং surgery হলে peri-operative support হিসেবে।

1. Definition — সংজ্ঞা

Blount disease বা tibia vara হলো শিশুর proximal medial tibial growth plate/physis-এর abnormal growth disorder, যেখানে tibia-এর ভেতরের দিকের growth কমে যায়। ফলে হাঁটুর নিচের অংশে progressive genu varum / bow legs হয়। এটি unilateral বা bilateral হতে পারে। Infantile form সাধারণত 1–5 বছর বয়সে, আর adolescent form সাধারণত late childhood/adolescence-এ দেখা যায়।

2. Cause / Etiology — কারণগুলো

Blount disease-এর exact cause এককভাবে নির্দিষ্ট নয়; এটি multifactorial। প্রধান কারণগুলো:

  • Mechanical overload
    শিশুর শরীরের ওজন tibia-এর medial proximal physis-এর উপর অতিরিক্ত চাপ দেয়। এতে growth plate-এর ভেতরের অংশের growth inhibit হয়, ফলে varus deformity বাড়ে।
  • Obesity / overweight
    বেশি ওজন থাকলে medial tibial physis-এর উপর compressive force বাড়ে, তাই adolescent Blount disease-এ obesity খুব গুরুত্বপূর্ণ risk factor।
  • Early walking
    ১ বছরের আগে হাঁটা শুরু করলে immature tibial growth plate-এর উপর early load পড়ে। Infantile Blount disease-এ early walking একটি recognized risk factor।
  • Genetic susceptibility
    একই mechanical load সব শিশুর ক্ষেত্রে disease তৈরি করে না; genetically susceptible শিশুরা বেশি ঝুঁকিতে থাকে।
  • Large stature / heavy build
    বড় শরীরের শিশুর mechanical load বেশি হয়।
  • Physiological bowing থেকে আলাদা
    ২ বছরের নিচে mild bow leg অনেক সময় normal physiological process; কিন্তু ২ বছরের পর bowing progressive হলে Blount disease চিন্তা করতে হয়।

3. Symptoms / Clinical Features — লক্ষণগুলো

A. Infantile Blount Disease

  • Bow legs / হাঁটু বাইরে বাঁকা দেখা যায়
    হাঁটার পর থেকে পা ক্রমশ O-shape হতে পারে।
  • Usually bilateral হতে পারে
    দুই পায়ে deformity দেখা যেতে পারে; তবে এক পায়েও হতে পারে।
  • Internal tibial torsion
    পায়ের পাতা ভিতরের দিকে ঘুরে হাঁটা দেখা যায়।
  • Lateral thrust gait
    হাঁটার সময় হাঁটু বাইরে দিকে “thrust” করে। এটি mechanical knee failure-এর warning sign।
  • Pain সাধারণত কম
    Infantile form-এ pain rare; deformity প্রধান complaint।

B. Adolescent Blount Disease

  • এক পায়ে বেশি deformity
    Adolescent form সাধারণত unilateral বেশি হয়।
  • Medial knee pain
    হাঁটুর ভেতরের দিকে ব্যথা থাকতে পারে।
  • Obesity-associated gait problem
    ওজন বেশি হলে হাঁটার abnormal biomechanics বাড়ে।
  • Limb-length discrepancy
    affected limb তুলনামূলক ছোট বা functionally short মনে হতে পারে।

4. Clinical Diagnosis — clinically কীভাবে ধরবেন

Clinical suspicion হবে যখন:

  • শিশুর বয়স ২ বছরের বেশি এবং bow leg কমার বদলে বাড়ছে।
  • deformity asymmetrical বা এক পায়ে বেশি।
  • হাঁটার সময় lateral thrust আছে।
  • overweight/obesity বা early walking history আছে।
  • tibia-এর proximal medial side-এ sharp angulation দেখা যায়।
  • physiologic genu varum-এর normal age pattern-এর সাথে মিলছে না।

Diagnosis clinically suspect করা হয়, কিন্তু confirm করতে standing long-leg AP radiograph প্রয়োজন। Orthobullets অনুযায়ী genu varum/flexion/internal rotation deformity থাকলে clinical suspicion হয় এবং increased metaphyseal-diaphyseal angle দিয়ে radiographically confirm করা হয়।

5. Investigations — specific test

A. X-ray — most important

Standing long-leg AP radiograph: hip-to-ankle view
এটাই primary investigation। Patella সামনে রেখে image নিতে হবে, কারণ internal tibial torsion measurement ভুল করতে পারে।

X-ray findings

  • Medial metaphyseal beaking
  • Medial physis widening / irregularity
  • Medial metaphyseal sloping
  • Varus alignment
  • Tibiofemoral angle abnormality
  • Langenskiöld stage I–VI classification

B. Metaphyseal-Diaphyseal Angle / Levine-Drennan angle

  • <10° → usually physiological bowing; spontaneous correction likely
  • 11–16° → close follow-up needed
  • >16° → high risk of progression / Blount disease likely

C. MRI

MRI routine test নয়। MRI দরকার হতে পারে যদি:

  • child age >4 years কিন্তু X-ray equivocal
  • cartilage/physis damage assess করতে হয়
  • severe/neglected case
  • physeal bar suspected

MRI cartilage, meniscus, ligament এবং physis-এর cartilaginous change ভালো দেখায়।

D. Lab tests — disease confirm করার জন্য নয়

Blount disease-এর diagnosis সাধারণত X-ray-based। তবে differential exclude করতে lab করা হয়:

  • Serum calcium
  • Serum phosphate
  • Alkaline phosphatase
  • 25-OH Vitamin D
  • PTH, যদি rickets/metabolic bone disease suspect হয়
  • CBC/ESR/CRP, যদি infection/osteomyelitis suspect হয়

6. Differential Diagnosis

  • Physiological genu varum
  • Nutritional rickets / vitamin D deficiency rickets
  • Renal osteodystrophy
  • Skeletal dysplasia
  • Metaphyseal chondrodysplasia
  • Proximal tibial physeal injury
  • Osteomyelitis
  • Ollier disease
  • Post-traumatic growth arrest

Rickets-এ সাধারণত diffuse metaphyseal widening/cupping/fraying থাকে; Blount disease-এ asymmetrical medial beaking ও sharp angular deformity বেশি দেখা যায়।

7. Complications — রোগের জটিলতা

  • Progressive deformity
    চিকিৎসা না করলে bowing বাড়তে থাকে।
  • Abnormal gait
    হাঁটার সময় knee thrust, limping, fatigue হতে পারে।
  • Knee pain
    বিশেষ করে adolescent Blount disease-এ medial knee pain common।
  • Limb-length discrepancy
    affected tibial growth কমে গেলে পায়ের দৈর্ঘ্যে পার্থক্য হয়।
  • Joint degeneration / early osteoarthritis
    দীর্ঘদিন malalignment থাকলে knee joint-এর medial compartment-এ excess load পড়ে এবং early arthritis হতে পারে।
  • Surgical complications
    wound infection, malalignment, compartment syndrome, peroneal nerve injury, hardware migration, premature physeal closure, rebound growth ইত্যাদি হতে পারে।

8. Treatment / Management

A. Non-pharmacological management — main treatment

1. Observation

শুধু mild physiological bowing হলে observation করা যায়। কিন্তু Blount disease suspected হলে pediatric orthopedics referral জরুরি।

2. Brace / KAFO

  • Best for: age <3–4 years, Langenskiöld stage I–II, non-obese child
  • Brace type: Knee-Ankle-Foot Orthosis / KAFO
  • Duration: সাধারণত প্রায় ১ বছর
  • Night-time brace বেশি successful হতে পারে
  • ৩ বছরের বেশি, severe disease, obesity, lateral thrust থাকলে brace failure বেশি হয়।

3. Surgery

Surgery indicated when:

  • age ≥3 years with progressive disease
  • Langenskiöld stage III or more
  • brace failure
  • lateral thrust present
  • adolescent Blount disease
  • severe deformity

Common surgery:

  • Guided growth / hemiepiphysiodesis
  • Proximal tibial osteotomy
  • Gradual correction with Ilizarov/Taylor Spatial Frame
  • Physeal bar management
  • Medial tibial plateau elevation in severe neglected cases

Treatment choice depends on age, severity, skeletal maturity, deformity plane, and remaining growth.

9. Pharmacological Drugs — Bangladesh prescription-style supportive list

খুব গুরুত্বপূর্ণ কথা

Blount disease-এর জন্য Bangladesh doctors সাধারণত যে drugs দেন, সেগুলো disease cure করার জন্য নয়। এগুলো দেওয়া হয়:

  • pain control
  • inflammation control
  • surgery-এর আগে/পরে antibiotic prophylaxis
  • post-operative pain
  • NSAID-induced gastritis prevention
  • vitamin D/calcium deficiency থাকলে correction

1. Generic name: Paracetamol / Acetaminophen

  • Therapeutic category: Analgesic, antipyretic
  • Pharmacological class: Non-opioid analgesic
  • কেন used হয়: হাঁটুর ব্যথা, post-operative pain, fever থাকলে
  • Dose:
    • Child: 10–15 mg/kg/dose PO every 4–6 hours PRN, maximum সাধারণত 60 mg/kg/day বা 4 doses/day
    • Adult/adolescent near adult weight: 500–1000 mg every 6 hours PRN; max 4 g/day
  • Duration: 2–3 days PRN; post-operative হলে surgeon plan অনুযায়ী
  • Side effects: nausea, rash; overdose হলে hepatotoxicity
  • Interaction: alcohol, liver enzyme inducer, warfarin long-term use
  • Bangladesh available brand examples:
    • Napa 500 mg tablet, Napa syrup 120 mg/5 ml, Napa pediatric drops 80 mg/ml — Beximco
    • Ace 500 mg tablet, Ace syrup/suspension 120 mg/5 ml, Ace drops 80 mg/ml — Square
    • Reset 500 mg tablet, Reset suspension 120 mg/5 ml, Reset drops 80 mg/ml — Incepta
      MedEx lists these Bangladesh brands and strengths.

2. Generic name: Ibuprofen

  • Therapeutic category: Analgesic, anti-inflammatory
  • Pharmacological class: NSAID
  • কেন used হয়: mild–moderate knee pain বা inflammatory pain; post-operative pain control-এ sometimes
  • Dose:
    • Child >3–6 months: 5–10 mg/kg/dose PO 6–8 hourly, maximum 30 mg/kg/day
    • Adult/adolescent: 200–400 mg PO 6–8 hourly with food
  • Duration: 3–5 days; long-term avoid
  • Side effects: gastritis, vomiting, abdominal pain, renal impairment, bronchospasm in NSAID-sensitive asthma, GI bleeding
  • Interaction: aspirin/anticoagulant, steroid, ACE inhibitor/ARB + diuretic, other NSAIDs
  • Avoid: renal disease, dehydration, peptic ulcer, active bleeding, severe asthma sensitive to NSAIDs
  • Bangladesh available brand examples:
    • Advel 200/400 mg tablet, Advel suspension 100 mg/5 ml — Opsonin
    • Flamex 200/400 mg tablet, Flamex suspension 100 mg/5 ml — ACI
    • Profen 400 mg tablet, Profen suspension 100 mg/5 ml — ACME
    • Reumafen 200/400 mg tablet, suspension 100 mg/5 ml — Beximco
      MedEx lists Ibuprofen under NSAIDs and multiple Bangladesh brands/strengths.

3. Generic name: Ketorolac Tromethamine

  • Therapeutic category: Strong analgesic
  • Pharmacological class: NSAID; pyrrolo-pyrrole group
  • কেন used হয়: surgery-এর পর acute moderate–severe pain; usually hospital/injection setting
  • Dose:
    • Adult: 10 mg PO every 4–6 hours PRN; maximum 40 mg/day
    • IM/IV adult: 30 mg every 6 hours PRN; dose must be reduced in low body weight/renal risk
    • Pediatric use only specialist-supervised
  • Duration: short course only; MedEx states tablet therapy is short-term and not for long-term use.
  • Side effects: GI bleeding, renal injury, platelet inhibition/bleeding, nausea, dizziness
  • Interaction: anticoagulant, aspirin, other NSAIDs, steroid, SSRI, ACE inhibitor/ARB/diuretic
  • Avoid: peptic ulcer, renal impairment, bleeding disorder, perioperative high bleeding risk unless surgeon permits
  • Bangladesh available brand examples:
    • Ketonic 10 mg tablet, 30 mg/ml injection, 60 mg/2 ml injection — Eskayef
    • Ketorin 10 mg tablet, 30 mg/ml injection — Orion
    • Minolac 10 mg tablet, 30 mg/ml injection, 60 mg/2 ml injection — ACI
    • Oradol 10 mg tablet, 30 mg/ml injection, 60 mg/2 ml injection — Aristopharma
      MedEx lists ketorolac as NSAID analgesic and shows multiple Bangladesh brands/strengths.

4. Generic name: Cefazolin Sodium

  • Therapeutic category: Antibiotic
  • Pharmacological class: 1st-generation cephalosporin
  • কেন used হয়: Blount surgery হলে peri-operative surgical prophylaxis; routine non-surgical Blount disease-এ antibiotic লাগে না
  • Dose:
    • Pediatric surgical prophylaxis: 30 mg/kg IV within 60 minutes before incision, max adult dose exceed করা যাবে না
    • Adult: commonly 1–2 g IV pre-op; redosing if long surgery
    • MedEx also lists perioperative prophylactic adult dosing: 1 g IM/IV 30–60 minutes before surgery and postoperative doses depending on surgical context.
  • Duration: Usually single pre-op dose or within 24 hours; prolonged prophylaxis generally avoided unless infection/implant-specific reason
  • Side effects: allergy, rash, diarrhea, injection site pain, rarely anaphylaxis, C. difficile diarrhea
  • Interaction: probenecid increases cephalosporin level
  • Avoid: severe cephalosporin allergy
  • Bangladesh available brand examples:
    • Cefalin 1 g/vial — Drug International
    • Cefazol 500 mg/vial, 1 g/vial — Incepta
    • Zolibac 1 g/vial — Square
      MedEx lists Cefazolin as first-generation cephalosporin and gives these available brands.

5. Generic name: Cefuroxime Axetil / Cefuroxime

  • Therapeutic category: Antibiotic
  • Pharmacological class: 2nd-generation cephalosporin
  • কেন used হয়: Surgery-এর পর wound infection/SSTI suspected হলে doctor prescribe করতে পারেন; routine Blount disease-এ antibiotic নয়
  • Dose:
    • Child: usually weight-based; commonly 10–15 mg/kg/dose twice daily depending on infection and formulation
    • Adult: 250–500 mg twice daily depending on infection
  • Duration: 5–7 days সাধারণ SSTI context; culture/severity অনুযায়ী পরিবর্তন
  • Side effects: diarrhea, nausea, rash, candidiasis, allergy
  • Interaction: antacid/PPI absorption কমাতে পারে; warfarin bleeding risk বাড়াতে পারে; probenecid level বাড়াতে পারে
  • Bangladesh available brand examples:
    • Kilbac suspension 125 mg/5 ml, 250 mg/vial, 750 mg/vial, 1.5 g/vial — Incepta
    • Mextil 250 mg/500 mg tablet, suspension 125 mg/5 ml, DS 250 mg/5 ml — Biopharma
    • Turbocef 250/500 mg tablet, suspension 125 mg/5 ml — Beximco
    • Til 250/500 mg tablet, suspension 125 mg/5 ml — Apex
      MedEx lists Cefuroxime under second-generation cephalosporins and shows these brands/strengths.

6. Generic name: Omeprazole

  • Therapeutic category: Anti-ulcer drug / acid suppression
  • Pharmacological class: Proton Pump Inhibitor / PPI
  • কেন used হয়: NSAID দিলে gastritis/ulcer risk থাকলে gastric protection; routine সব child-এ দরকার নেই
  • Dose:
    • Child: weight-based; commonly 0.7–1 mg/kg/day once daily under physician guidance
    • Adult/adolescent: 20 mg once daily before food
  • Duration: NSAID course চলাকালীন 3–7 days; ulcer/GERD হলে longer course
  • Side effects: headache, abdominal pain, diarrhea/constipation; long-term useে hypomagnesemia, B12 deficiency, infection risk
  • Interaction: clopidogrel effect কমাতে পারে; warfarin/phenytoin monitoring; ketoconazole/itraconazole absorption কমে
  • Bangladesh available brand examples:
    • Losectil V 20/40 mg capsule, Losectil 40 mg/vial — Eskayef
    • PPI 20/40 mg capsule, PPI 40 mg/vial — ACME
    • Proceptin 20/40 mg capsule, Proceptin 40 mg/vial — Beximco
    • Omegut 20/40 mg capsule, Omegut 40 mg/vial — Popular
      MedEx lists Omeprazole brands and indicates NSAID-associated ulcer prophylaxis uses.

7. Generic name: Cholecalciferol / Vitamin D3

  • Therapeutic category: Vitamin supplement
  • Pharmacological class: Vitamin D preparation
  • কেন used হয়: Blount disease cure করার জন্য নয়; vitamin D deficiency/rickets co-existing থাকলে বা rickets differential হলে correction-এর জন্য
  • Dose:
    • Deficiency treatment commonly: 40,000 IU once weekly for 7 weeks then maintenance 1400–2000 IU/day — MedEx-listed regimen
    • Pediatric dose age/weight and 25-OH vitamin D level অনুযায়ী ঠিক করতে হবে
  • Duration: deficiency correction 6–8 weeks, তারপর maintenance
  • Side effects: hypercalcemia, nausea, vomiting, constipation, polyuria, renal stone risk
  • Interaction: thiazide diuretic hypercalcemia risk বাড়ায়; digoxin toxicity risk; orlistat/cholestyramine absorption কমায়
  • Bangladesh available brand examples:
    • D-Rise 20,000 IU/40,000 IU/50,000 IU capsule, 2000 IU tablet, 200,000 IU/ml solution — Beximco
    • Defrol 50,000 IU capsule, 2000 IU tablet/OFT, 200,000 IU/ml injectable/oral solution — ACME
    • Aristo D3 2000 IU tablet, 20,000/40,000 IU capsule, 400 IU/ml oral solution, 200,000 IU/ml solution — Aristopharma
    • D-2000, D-20000, D-40000 — Ibn Sina
      MedEx lists these vitamin D3 brands and strengths.

8. Generic name: Calcium Carbonate + Vitamin D3

  • Therapeutic category: Mineral + vitamin supplement
  • Pharmacological class: Specific mineral & vitamin combined preparation
  • কেন used হয়: dietary calcium deficiency, osteomalacia/rickets, bone health support; Blount disease cure নয়
  • Dose:
    • Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU: 1 tablet twice daily or 2 tablets daily
    • Calcium 500 mg + Vitamin D3 400 IU: 1 tablet twice daily
      MedEx lists these dosage instructions.
  • Duration: deficiency/nutrition status অনুযায়ী 1–3 months or longer
  • Side effects: constipation, nausea, bloating, hypercalcemia, renal stone risk
  • Interaction: tetracycline/doxycycline/quinolone absorption কমায়; iron/thyroxine absorption কমায়; digoxin toxicity risk; other calcium/vitamin D with overdose risk
  • Bangladesh available brand examples:
    • Calbo-D 500 mg + 200 IU — Square
    • A-Cal D 500 mg + 200 IU, A-Cal DX 500 mg + 400 IU — ACME
    • Acical-D 500 mg + 200 IU, Acical-DX 600 mg + 400 IU — ACI
    • Aristocal D 500 mg + 200 IU — Beximco
    • Calcin-D 500 mg + 200 IU, Calcin-DX 600 mg + 400 IU — Renata
      MedEx lists these Bangladesh brands/strengths and class.

10. Bangladesh doctors commonly prescribe — practical list

Blount disease patient যদি orthopedics OPD-তে আসে, commonly prescription/support plan হতে পারে:

  1. Paracetamol — pain/fever relief
  2. Ibuprofen — inflammatory pain; short course only
  3. Omeprazole — NSAID দিলে gastritis risk থাকলে
  4. Vitamin D3 — deficiency/rickets confirmed বা suspected হলে
  5. Calcium + Vitamin D3 — dietary deficiency/bone health support
  6. Cefazolin injection — surgery হলে peri-operative prophylaxis
  7. Cefuroxime — post-operative wound infection/SSTI suspected হলে, routine নয়
  8. Ketorolac — post-operative acute severe pain; hospital-supervised only

11. Prevention — কীভাবে prevent করবেন

Blount disease পুরোপুরি prevent করা সবসময় সম্ভব নয়, কিন্তু risk কমানো যায়:

  • শিশুর healthy weight maintain করা
  • obesity হলে pediatric nutritionist/doctor follow-up
  • খুব early walking encourage না করা
  • ২ বছরের পর bow leg থাকলে “wait and see” না করে orthopedics consult
  • vitamin D deficiency/rickets থাকলে early diagnosis and treatment
  • শিশুর gait abnormality, one-sided bowing, knee thrust হলে দ্রুত X-ray
  • family education: physiological bowing সাধারণত improve করে; কিন্তু progressive/asymmetric bowing dangerous sign
  • surgery হলে infection prevention: sterile technique, appropriate antibiotic prophylaxis, wound care, follow-up

Overview / Summary

Blount disease হলো pediatric tibial growth plate disorder, যেখানে proximal medial tibia-এর growth inhibit হয়ে progressive bow leg হয়। Cause multifactorial: obesity, early walking, mechanical overload, genetic susceptibility। Diagnosis clinically suspect হলেও confirm করতে standing long-leg AP X-ray এবং metaphyseal-diaphyseal angle দরকার। Treatment-এর মূল হলো early brace বা surgery; ওষুধ supportive only.

Actionable Plan / Steps

  1. শিশুর বয়স, weight, walking age, unilateral/bilateral deformity note করুন।
  2. Standing hip-to-ankle AP X-ray করুন।
  3. MDA/Levine-Drennan angle measure করুন।
  4. Rickets exclude করতে Ca, phosphate, ALP, 25-OH vitamin D করুন।
  5. Age <3–4 years + stage I/II হলে KAFO brace consider করুন।
  6. Age ≥3 years, stage III+, lateral thrust, adolescent disease, brace failure হলে pediatric orthopedic surgery referral করুন।
  7. Pain থাকলে paracetamol/ibuprofen short course; surgery হলে antibiotic/pain plan surgeon অনুযায়ী।
  8. Vitamin D/calcium শুধু deficiency বা poor intake থাকলে দিন—routine disease cure হিসেবে নয়।

Reference List — Textbook + Guideline + DOI

Textbooks

  1. Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma, latest edition, Pediatric orthopaedics / limb deformity section.
  2. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, latest edition, chapter on tibia vara / Blount disease.
  3. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics, latest edition, lower-limb angular deformities section.
  4. Nelson Textbook of Pediatrics, latest edition, musculoskeletal deformities / bow legs and rickets differential section.

Guidelines / Clinical Resources

  1. StatPearls / NCBI Bookshelf. Blount Disease, updated 2024.
  2. Orthobullets. Infantile Blount’s Disease and Adolescent Blount’s Disease, updated 2025–2026.
  3. ASHP/IDSA/SIS/SHEA. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery — antibiotic timing within 60 minutes before incision.
  4. NICE BNFC / MSF dosing references for pediatric paracetamol and ibuprofen.

Journal Articles with DOI

  1. Janoyer M. Blount disease. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019;105(1S):S111–S121. DOI: 10.1016/j.otsr.2018.01.009.
  2. Sabharwal S. Blount disease: an update. Orthopedic Clinics of North America. 2015;46(1):37–47. DOI: 10.1016/j.ocl.2014.09.002.
  3. Sabharwal S, Sabharwal S. Treatment of Infantile Blount Disease: An Update. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2017;37 Suppl 2:S26–S31. DOI: 10.1097/BPO.0000000000001027.
  4. Birch JG. Blount disease. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013;21(7):408–418. DOI: 10.5435/JAAOS-21-07-408.

Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-15-06-2026 Monday,Time:-12-29-12 Pm

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top