Sacroiliitis — বাংলায় বিস্তারিত ক্লিনিক্যাল গাইড

গুরুত্বপূর্ণ: নিচের dose-গুলো স্বাভাবিক renal/hepatic function-সম্পন্ন প্রাপ্তবয়স্কের জন্য clinician reference; এটি ব্যক্তিগত prescription নয়। গর্ভাবস্থা, শিশু, বয়স্ক, peptic ulcer, renal/hepatic disease, cardiovascular disease বা anticoagulant ব্যবহারে regimen বদলাতে হবে।
MedEx তালিকা ৯ আগস্ট ২০২৬-এ যাচাই করা হয়েছে। এগুলো representative brand—বর্তমান stock ও DGDA registration স্থানীয়ভাবে পুনরায় যাচাই করতে হবে।

Normal বনাম abnormal SI joint—চিহ্নিত ছবি

ছবিটি বোঝার নিয়ম:

• Normal SI joint: joint space সমান ও সরু, cortical margin মসৃণ, erosion/sclerosis নেই।
• Sacroiliitis: joint-এর চারপাশে inflammation, irregular/eroded margin, subchondral sclerosis এবং পরবর্তী পর্যায়ে joint-space narrowing বা ankylosis হতে পারে।
• ছবির লাল রংটি inflammation বোঝানোর প্রতীক; বাস্তব X-ray-তে লাল রং দেখা যায় না।
• বাস্তব MRI-তে active inflammation সাধারণত STIR/T2 fat-saturated sequence-এ উজ্জ্বল subchondral bone-marrow oedema হিসেবে দেখা যায়; T1 sequence-এ erosion, fatty change, sclerosis ও ankylosis মূল্যায়ন করা হয়।
• Infection হলে পরিবর্তন অনেক সময় একপাশে বেশি, extensive marrow oedema, joint fluid ও surrounding soft-tissue/iliopsoas abscess থাকতে পারে।
• প্রসবের পর, athlete বা mechanical stress-এর কারণেও MRI-তে bone-marrow oedema হতে পারে—তাই MRI finding একা axSpA প্রমাণ করে না। Early postpartum MRI-তে এই mimic ভালোভাবে প্রমাণিত। Agten et al., DOI: 10.2214/AJR.17.19404

ইমেজটি built-in ImageGen দিয়ে তৈরি। Final prompt ছিল: “Create a medically accurate two-panel clinical illustration comparing a normal sacroiliac joint with sacroiliitis, showing smooth/even joint margins on one side and localized inflammation, erosion and sclerosis on the other, with arrows and readable labels.”

---

১. সংজ্ঞা

Sacroiliitis হলো মেরুদণ্ডের নিচের triangular bone—sacrum—এবং pelvis-এর ilium-এর মধ্যবর্তী এক বা উভয় sacroiliac joint-এর প্রদাহ।

গুরুত্বপূর্ণ পার্থক্য:

• Sacroiliitis একটি clinical/imaging finding; এটি একক কোনো রোগের নাম নয়।
• এটি axial spondyloarthritis-এর অংশ হতে পারে, আবার bacterial/TB infection, postpartum mechanical stress বা degenerative disease-এর কারণেও হতে পারে।
• SI joint pain বা SI joint dysfunction মানেই sacroiliitis নয়।
• Sacroiliitis থাকলেই ankylosing spondylitis নিশ্চিত—এ ধারণাও ভুল।

২. Etiology ও pathophysiology—কারণসমূহ

ক. Immune-mediated inflammatory disease

• Axial spondyloarthritis—সবচেয়েগুরুত্বপূর্ণকারণ
  • Radiographic axial SpA বা ankylosing spondylitis
  • Non-radiographic axial SpA
  • HLA-B27 genetic susceptibility থাকতে পারে, কিন্তু HLA-B27 negative হলেও রোগ হতে পারে।
  • TNF-α, IL-17/IL-23 pathway, enthesis ও subchondral bone-এর inflammation ভূমিকা রাখে।
  • প্রথমে bone-marrow oedema/osteitis, পরে erosion, repair, sclerosis এবং কখনও ankylosis হয়।
• Psoriatic arthritis
  • Psoriasis, nail pitting/onycholysis, dactylitis এবং enthesitis-এর সঙ্গে sacroiliitis হতে পারে।
• Reactive arthritis
  • Chlamydia urethritis অথবা Salmonella, Shigella, Campylobacter ও Yersinia gastroenteritis-এর পর হতে পারে।
  • মূল infection সেরে গেলেও immune-mediated arthritis চলতে পারে।
• Inflammatory bowel disease-associated arthritis
  • Crohn disease বা ulcerative colitis-এর সঙ্গে axial inflammation হতে পারে।

খ. Infectious sacroiliitis

• Pyogenic bacterial infection
  • প্রধানত Staphylococcus aureus।
  • Streptococcus, Gram-negative bacilli ও কখনও Pseudomonas হতে পারে।
  • Bloodstream দিয়ে SI joint-এ জীবাণু পৌঁছাতে পারে।
  • ঝুঁকি: diabetes, immunosuppression, IV drug use, recent bacteremia, pelvic procedure, pregnancy/postpartum।
• Tuberculous sacroiliitis
  • ধীরে শুরু হয়; জ্বর খুব বেশি নাও থাকতে পারে।
  • Weight loss, night sweats, chronic unilateral buttock pain ও abscess হতে পারে।
  • বাংলাদেশে chronic unilateral sacroiliitis-এর differential-এ TB গুরুত্বপূর্ণ।
• Brucellosis
  • Unpasteurized milk, livestock exposure বা endemic exposure থাকলে বিবেচ্য।

গ. Mechanical/degenerative ও অন্যান্য কারণ

• Pregnancy ও postpartum pelvic stress।
• Trauma, heavy lifting, দীর্ঘ সময় asymmetric posture বা leg-length discrepancy।
• Osteoarthritis/degenerative SI joint disease।
• Previous spinal fusion বা altered pelvic biomechanics।
• Sacral stress/insufficiency fracture।
• Crystal deposition disease—বিরল।
• Osteitis condensans ilii: সাধারণত iliac-side triangular sclerosis থাকে কিন্তু joint space ও erosion তুলনামূলকভাবে সংরক্ষিত—এটি inflammatory sacroiliitis-এর গুরুত্বপূর্ণ mimic।

---

৩. উপসর্গ ও clinical features

সাধারণ উপসর্গ

• কোমরের একেবারে নিচে বা নিতম্বের গভীরে ব্যথা।
• একপাশে বা দুইপাশে হতে পারে।
• ব্যথা groin, posterior thigh বা upper leg-এ ছড়াতে পারে; সাধারণত হাঁটুর নিচ পর্যন্ত radicular pattern-এ যায় না।
• দীর্ঘ সময় বসা, দাঁড়ানো, সিঁড়ি ওঠা, এক পায়ে ভর করা বা বিছানায় পাশ পরিবর্তনে ব্যথা বাড়তে পারে।
• বসা থেকে দাঁড়ানো বা গাড়ি থেকে নামার সময় কষ্ট হতে পারে।

Inflammatory back pain-এর বৈশিষ্ট্য

• সাধারণত ৪৫ বছর বয়সের আগে শুরু।
• ধীরে ধীরে শুরু এবং ৩ মাসের বেশি থাকে।
• সকালে stiffness—প্রায়ই ৩০ মিনিটের বেশি।
• বিশ্রামে বাড়ে, নড়াচড়া/ব্যায়ামে কমে।
• রাতের দ্বিতীয়ার্ধে ব্যথায় ঘুম ভাঙে।
• বিছানা ছেড়ে হাঁটলে আরাম হয়।
• Alternating buttock pain হতে পারে।
• পূর্ণ dose NSAID-এর পর ২৪–৪৮ ঘণ্টায় উল্লেখযোগ্য উন্নতি SpA-এর পক্ষে সহায়ক—কিন্তু diagnostic নয়।

Associated SpA features

• গোড়ালির Achilles tendon বা plantar fascia-তে enthesitis।
• হাত-পায়ের আঙুল ফুলে “sausage digit”—dactylitis।
• Peripheral joint swelling, বিশেষত lower-limb arthritis।
• Psoriasis বা nail pitting।
• দীর্ঘদিনের diarrhoea, abdominal pain, blood/mucus in stool।
• পূর্ববর্তী urethritis/cervicitis বা diarrhoeal infection।
• Family history of axial SpA, psoriasis, IBD বা uveitis।
• চোখ লাল, ব্যথা, photophobia ও blurred vision—acute anterior uveitis হতে পারে।

Infectious sacroiliitis-এর সতর্কসংকেত

• আকস্মিক তীব্র একপাশের buttock pain।
• জ্বর, কাঁপুনি, tachycardia বা অসুস্থ চেহারা।
• হাঁটতে বা weight-bearing করতে না পারা।
• CRP/ESR অনেক বেশি।
• Recent infection, injection drug use, immunosuppression বা postpartum অবস্থা।
• TB-তে দীর্ঘমেয়াদি ব্যথা, ওজন কমা, রাতের ঘাম, low-grade fever।

জরুরি red flags

নিচের যেকোনোটি থাকলে দ্রুত hospital assessment দরকার:

• জ্বরসহ তীব্র unilateral SI pain।
• Sepsis-এর লক্ষণ—hypotension, confusion, tachycardia।
• নতুন bladder/bowel dysfunction, saddle anaesthesia বা progressive weakness।
• Cancer history, unexplained weight loss বা রাতের ক্রমবর্ধমান ব্যথা।
• Minor trauma-র পর ankylosed spine-এ নতুন তীব্র ব্যথা।
• Painful red eye, photophobia বা visual reduction—একই দিনে ophthalmology assessment দরকার।

---

৪. Clinical diagnosis—নির্দিষ্টভাবে কীভাবে করবেন

ক. History

• Pain onset, duration, inflammatory বনাম mechanical pattern।
• Fever, infection, TB contact, unpasteurized dairy বা livestock exposure।
• Psoriasis, uveitis, IBD, urethritis ও recent diarrhoea।
• Family history এবং previous response to NSAID।
• Pregnancy/postpartum, trauma, osteoporosis, steroid use।
• Immunosuppressive drug, biologic বা IV drug use।

খ. Physical examination

• Fortin finger area: রোগী posterior superior iliac spine-এর inferomedial অংশ দেখালে SI-origin pain সন্দেহ হয়।
• SI joint tenderness ও gait assessment।
• Lumbar flexion—modified Schober test।
• Chest expansion, cervical rotation ও occiput-to-wall distance।
• Hip examination—FABER/FADIR; hip disease বাদ দিতে হবে।
• Neurological examination—power, reflex, sensation, straight-leg raise।
• Skin, nail, eye, peripheral joints, entheses ও dactylitis পরীক্ষা।

গ. SI pain-provocation cluster

সাধারণত নিচের পাঁচটি test একত্রে ব্যবহার করা হয়:

• Distraction test
• Thigh-thrust test
• Compression test
• Sacral-thrust test
• Gaenslen test

তিন বা ততোধিক test পরিচিত ব্যথা reproduce করলে SI joint pain-এর সম্ভাবনা বাড়ে; তবে এটি inflammation, infection বা axSpA-এর কারণ নির্ধারণ করে না। Meta-analysis অনুযায়ী positive cluster-এর rule-in ক্ষমতা সীমিত। JOSPT systematic review, DOI: 10.2519/jospt.2021.10469

ঘ. Axial SpA classification framework

Back pain ≥৩ মাস এবং onset <৪৫ বছর হলে:

• Imaging-confirmed sacroiliitis + কমপক্ষে ১টি SpA feature, অথবা
• HLA-B27 positive + কমপক্ষে ২টি SpA feature।

এগুলো মূলত classification criteria, individual patient-এর definitive diagnostic test নয়। Diagnosis rheumatologist-এর clinical synthesis-এর ওপর নির্ভরশীল।

---

৫. Investigations—নির্দিষ্ট ও ধাপে ধাপে

প্রথম সারির পরীক্ষা

• CBC with differential
• ESR ও CRP
• Serum creatinine/eGFR
• ALT/AST, bilirubin, albumin
• Urinalysis
• প্রয়োজন অনুযায়ী pregnancy test

মনে রাখতে হবে:

• Normal ESR/CRP axial SpA বাদ দেয় না।
• Elevated CRP infection ও inflammatory SpA—উভয় ক্ষেত্রেই হতে পারে।

HLA-B27

• Clinical suspicion থাকলে করা যায়।
• Positive result রোগের সম্ভাবনা বাড়ায়।
• একা positive হলে diagnosis নয়।
• Negative result axial SpA বাদ দেয় না।

X-ray pelvis—AP view

Chronic structural sacroiliitis দেখতে ব্যবহৃত হয়:

• Joint-margin irregularity
• Erosion
• Pseudo-widening
• Subchondral sclerosis
• Joint-space narrowing
• Partial বা complete ankylosis

Modified New York radiographic criterion:

• Bilateral grade 2–4, অথবা
• Unilateral grade 3–4 sacroiliitis।

Early disease-এ X-ray স্বাভাবিক থাকতে পারে। NICE NG65 imaging recommendations

MRI SI joints—early/active disease-এর প্রধান পরীক্ষা

Request-এ লেখা উচিত:

• MRI sacroiliac joints—axial spondyloarthritis/inflammatory back-pain protocol
• Coronal-oblique T1
• Coronal-oblique STIR বা T2 fat-saturated
• প্রয়োজন অনুযায়ী axial-oblique sequences

Active findings:

• Subchondral bone-marrow oedema/osteitis
• Capsulitis
• Enthesitis
• Joint fluid/synovitis

Structural findings:

• Erosion
• Fat metaplasia
• Backfill
• Sclerosis
• Ankylosis

MRI negative হলেও strong clinical suspicion থাকলে specialist radiology review বা follow-up MRI বিবেচনা করা যায়। Bone-marrow oedema একা diagnosis নয়—postpartum, athlete, osteoarthritis ও stress injury-তে mimic হতে পারে। EULAR imaging recommendations, DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206971

CT scan

• Erosion, sclerosis, joint destruction ও ankylosis MRI-এর তুলনায় ভালো দেখাতে পারে।
• Abscess বা biopsy/aspiration planning-এ সহায়ক।
• Active inflammation নির্ধারণে MRI-এর বিকল্প নয়।
• Radiation-এর কারণে routine early axSpA test নয়।

Infection সন্দেহে

Antibiotic দেওয়ার আগে—যদি রোগী septic shock-এ না থাকে:

• অন্তত ২ সেট blood culture।
• MRI pelvis/SI joints with appropriate sequences; abscess সন্দেহে contrast।
• CT-guided SI joint aspiration/biopsy:
  • Gram stain
  • Aerobic ও anaerobic culture
  • Cell count যদি sample যথেষ্ট হয়
  • AFB smear ও mycobacterial culture
  • TB NAAT/GeneXpert
  • Histopathology
• TB সন্দেহে chest X-ray, sputum evaluation যদি pulmonary symptoms থাকে, HIV test এবং drug-susceptibility assessment।
• Brucella exposure থাকলে serology/culture।
• Steroid injection দেওয়ার আগে infection অবশ্যই বাদ দিতে হবে।

যেগুলো routine নয়

• RF/anti-CCP শুধুমাত্র alternative inflammatory arthritis সন্দেহে।
• ANA clinical indication ছাড়া নয়।
• Bone scintigraphy axial SpA diagnosis-এর জন্য NICE recommend করে না।
• Ultrasound deep SI joint inflammation নির্ভরযোগ্যভাবে নির্ণয় করতে পারে না।

---

৬. Differential diagnosis

• Mechanical SI joint dysfunction
• Lumbar disc prolapse/radiculopathy
• Facet-joint arthropathy
• Hip osteoarthritis বা labral pathology
• Greater trochanteric pain syndrome
• Piriformis/deep gluteal syndrome
• Osteitis condensans ilii
• Sacral stress বা insufficiency fracture
• Septic/TB sacroiliitis
• Osteomyelitis
• Malignancy/metastasis
• Endometriosis বা pelvic pathology
• Crystal arthritis
• Referred visceral pain

---

৭. রোগের জটিলতা

দীর্ঘমেয়াদি inflammatory sacroiliitis/axSpA

• Chronic pain, fatigue এবং sleep disturbance।
• কাজ, হাঁটা, বসা ও দৈনন্দিন কার্যক্ষমতা কমে যাওয়া।
• SI joint ankylosis এবং spinal mobility কমে যাওয়া।
• Kyphotic posture ও chest expansion কমে যাওয়া।
• Osteopenia/osteoporosis এবং vertebral fracture-এর ঝুঁকি।
• Ankylosed spine-এ সামান্য trauma-তেও unstable fracture হতে পারে।
• Acute anterior uveitis; দেরিতে চিকিৎসায় visual complication।
• Psoriasis ও inflammatory bowel disease।
• Cardiovascular risk, aortic valve/conduction abnormality—বিশেষত দীর্ঘমেয়াদি severe disease-এ।
• Rarely apical pulmonary fibrosis বা cauda equina syndrome।

Infectious sacroiliitis

• Sepsis ও septic shock।
• Pelvic, gluteal বা iliopsoas abscess।
• Adjacent osteomyelitis।
• Joint destruction ও chronic instability।
• Persistent sinus/recurrence—বিশেষত TB বা inadequate drainage-এ।
• দীর্ঘমেয়াদি disability এবং chronic neuropathic pain।

---

৮. Management ও বাংলাদেশে ব্যবহৃত ওষুধ

প্রথমে cause অনুযায়ী pathway

Inflammatory axial SpA

• Patient education ও rheumatology follow-up।
• Specialist physiotherapy:
  • Spinal/SI mobility
  • Stretching ও strengthening
  • Postural exercise
  • Spinal extension
  • Deep-breathing/chest-expansion exercise
  • Aerobic exercise
  • প্রয়োজন হলে hydrotherapy
• এরপর একটি NSAID trial।
• Persistent active disease ও objective inflammation থাকলে TNF inhibitor, IL-17 inhibitor বা selected JAK inhibitor।
• Pure axial disease-এ conventional DMARD সাধারণত কার্যকর নয়।
• Local SI steroid injection selected case-এ দেওয়া যায়।

Septic sacroiliitis

• Hospital admission, blood culture এবং urgent MRI।
• Culture সংগ্রহের পর empirical IV antibiotic; septic shock হলে culture-এর জন্য চিকিৎসা বিলম্ব করা যাবে না।
• CT-guided aspiration/drainage অথবা surgery প্রয়োজন হতে পারে।
• Antibiotic culture অনুযায়ী narrow করতে হবে।

TB sacroiliitis

• Tissue/fluid diagnosis, TB NAAT/culture ও susceptibility assessment।
• National TB Programme/medicine, infectious-disease ও orthopaedic supervision।
• Retail brand দেখে নিজে anti-TB treatment শুরু করা বিপজ্জনক।

---

Pharmacological medicines—প্রতিটি point আকারে

১. Naproxen sodium

1. Generic name: Naproxen sodium
2. Therapeutic category: Analgesic ও anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Non-selective COX-1/COX-2 inhibiting NSAID; propionic-acid derivative
4. Bangladesh brand: Naprosyn 250/500 mg, Naprox 250/500 mg, Anaflex 250/500 mg—MedEx brand list
5. কেন ব্যবহার হয়: Inflammatory buttock/back pain, morning stiffness ও SI inflammation-এর symptomatic relief। Disease cure করে না।
6. Adult reference dose: 250–500 mg orally দিনে ২ বার, খাবারের পরে; সর্বোচ্চ সাধারণত 1000 mg/day।
7. Duration: প্রথমে ২–৪ সপ্তাহের therapeutic trial; benefit-risk অনুযায়ী lowest effective dose ও shortest duration।
8. Side effects: Dyspepsia, ulcer/GI bleeding, AKI, sodium-water retention, hypertension, oedema, cardiovascular event, bronchospasm।
9. Interaction: অন্য NSAID-এর সঙ্গে নয়; warfarin/antiplatelet/SSRI-তে bleeding; ACE inhibitor/ARB + diuretic-এ AKI; lithium ও methotrexate level বাড়তে পারে।
10. Monitoring: BP, creatinine/eGFR, GI bleeding; দীর্ঘমেয়াদে CBC।

২. Etoricoxib

1. Generic name: Etoricoxib
2. Therapeutic category: Analgesic ও anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Selective COX-2 inhibitor NSAID
4. Bangladesh brand: Aroxia 60/90 mg, Coxia 60/90 mg, Etoshine 90 mg, Etocox 90 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Naproxen-এর বিকল্প NSAID; inflammatory pain ও stiffness কমাতে।
6. Adult reference dose: Ankylosing spondylitis/axial disease-এ সাধারণত 90 mg once daily; 90 mg/day অতিক্রম নয়।
7. Duration: ২–৪ সপ্তাহ পরে response ও BP/CV risk review; দীর্ঘমেয়াদে শুধু প্রয়োজন থাকলে।
8. Side effects: Hypertension, oedema, renal impairment, dyspepsia/ulcer, liver-enzyme elevation এবং arterial thrombotic risk।
9. Interaction: Warfarin-এর INR বাড়াতে পারে; ACEI/ARB/diuretic-এর effect কমিয়ে renal risk; lithium বাড়ায়; ciclosporin/tacrolimus-এর nephrotoxicity বাড়াতে পারে।
10. বিশেষ সতর্কতা: Ischaemic heart disease, stroke, uncontrolled hypertension, severe renal disease বা pregnancy-তে এড়িয়ে চলা উচিত।
11. গুরুত্বপূর্ণ: Naproxen বা অন্য NSAID-এর সঙ্গে একসঙ্গে নয়; sacroiliitis-এর জন্য 120 mg ব্যবহার করা উচিত নয়।

৩. Esomeprazole—শুধু GI-risk থাকলে

1. Generic name: Esomeprazole
2. Therapeutic category: Gastroprotection/acid suppression
3. Pharmacological class: Proton-pump inhibitor
4. Bangladesh brand: Maxpro 20 mg, Nexum 20 mg, Sergel 20 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: NSAID গ্রহণকারী ulcer/GI-bleeding risk-যুক্ত রোগীর পাকস্থলী সুরক্ষায়; sacroiliitis-এর inflammation চিকিৎসা করে না।
6. Adult reference dose: 20 mg once daily, breakfast-এর ৩০–৬০ মিনিট আগে।
7. Duration: NSAID চলাকালীন যতদিন GI-risk থাকে; নিয়মিত reassessment।
8. Side effects: Headache, diarrhoea; দীর্ঘ ব্যবহারে hypomagnesaemia, B12 deficiency, fracture risk, C. difficile infection ও interstitial nephritis।
9. Interaction: Clopidogrel activation কমাতে পারে; high-dose methotrexate exposure বাড়তে পারে।

৪. Triamcinolone acetonide—image-guided local injection

1. Generic name: Triamcinolone acetonide injection
2. Therapeutic category: Local anti-inflammatory steroid
3. Pharmacological class: Long-acting glucocorticoid corticosteroid
4. Bangladesh brand: Cenolon 40 mg/mL, Triamon 40 mg/mL, Trialon 40 mg/mL—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Selected localized SI-joint inflammation/pain যখন exercise ও NSAID যথেষ্ট নয়।
6. Adult reference dose: সাধারণত 20–40 mg per affected SI joint, fluoroscopy/CT/appropriate image guidance-এ একবার; exact dose procedural specialist নির্ধারণ করবেন।
7. Duration: একবারের injection; benefit কয়েক সপ্তাহ থেকে কয়েক মাস হতে পারে। Routine frequent repetition নয়।
8. Side effects: Transient pain flare, facial flushing, hyperglycaemia, skin/fat atrophy, bleeding, infection এবং systemic absorption-এ adrenal suppression।
9. Interaction: Anticoagulant-এ procedural bleeding; diabetes medicine-এর প্রয়োজন সাময়িক বদলাতে পারে।
10. কঠোর নিষেধ: Septic বা TB sacroiliitis সন্দেহে injection নয়।

৫. Sulfasalazine—শুধু peripheral arthritis থাকলে

1. Generic name: Sulfasalazine
2. Therapeutic category: Conventional synthetic DMARD
3. Pharmacological class: Sulfonamide–5-aminosalicylate azo compound; immunomodulator
4. Bangladesh brand: Reumazin 500 mg, Salazine 500 mg, Sulfacol 500 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: SpA-এর associated peripheral synovitis/arthritis-এ; pure axial sacroiliitis-এর জন্য কার্যকর নয়।
6. Adult reference dose: 500 mg রাতে শুরু; প্রতি সপ্তাহে 500 mg করে বাড়িয়ে সাধারণত 1 g twice daily।
7. Duration: Response মূল্যায়নে সাধারণত ৩–৬ মাস; effective হলে দীর্ঘমেয়াদি।
8. Side effects: Nausea, dyspepsia, headache, rash, hepatotoxicity, leukopenia, thrombocytopenia, haemolysis—বিশেষত G6PD deficiency—এবং reversible oligospermia। Rarely SJS/TEN।
9. Interaction: Folic-acid ও digoxin absorption কমায়; অন্য marrow-suppressing medicine-এ cytopenia risk বাড়ে।
10. Monitoring: Baseline এবং নিয়মিত CBC, ALT/AST, creatinine; sulfonamide allergy ও G6PD status বিবেচনা।

৬. Adalimumab

1. Generic name: Adalimumab
2. Therapeutic category: Biological DMARD
3. Pharmacological class: Fully human monoclonal antibody; TNF-α inhibitor
4. Bangladesh brand: Adimab 40 mg/0.8 mL, Advixa 40 mg/0.8 mL, Adali 40 mg/0.8 mL, Yuflyma 40 mg/0.4 mL—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Persistently active axSpA/ankylosing spondylitis, NSAID ও exercise-এ inadequate response এবং clinical/objective inflammation থাকলে। Recurrent uveitis বা IBD থাকলে monoclonal TNF inhibitor বিশেষভাবে উপযোগী হতে পারে।
6. Adult reference dose: 40 mg subcutaneous every other week।
7. Duration: Long-term; প্রায় ১২–১৬ সপ্তাহে formal response assessment, তারপর benefit থাকলে continuation।
8. Side effects: Injection-site reaction, serious infection, TB/HBV reactivation, cytopenia, demyelinating disease, heart-failure worsening, lupus-like syndrome এবং uncommon malignancy risk।
9. Interaction: Live vaccine নয়; অন্য biologic, abatacept বা anakinra-এর সঙ্গে serious infection বাড়ে।
10. শুরুর আগে: TB, HBV, HCV; স্থানীয় protocol অনুযায়ী HIV, CBC/LFT; প্রয়োজনীয় non-live vaccines সম্পন্ন করা।

৭. Secukinumab

1. Generic name: Secukinumab
2. Therapeutic category: Biological DMARD
3. Pharmacological class: Human monoclonal antibody; IL-17A inhibitor
4. Bangladesh brand: Cosentyx 150 mg/mL prefilled pen—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Active ankylosing spondylitis/axSpA-তে NSAID inadequate হলে; significant psoriasis থাকলে উপকারী option।
6. Adult reference dose: 150 mg SC at weeks 0, 1, 2, 3 ও 4, তারপর every 4 weeks; অথবা specialist-selected regimen-এ loading ছাড়া 150 mg every 4 weeks।
7. Duration: Long-term; সাধারণত ১২–১৬ সপ্তাহে response review।
8. Side effects: Nasopharyngitis, URTI, diarrhoea, mucocutaneous candidiasis, serious infection এবং hypersensitivity।
9. Interaction: Live vaccine নয়; অন্য potent biologic immunosuppressant-এর সঙ্গে routine combination নয়।
10. বিশেষ সতর্কতা: TB screening প্রয়োজন; Crohn disease/ulcerative colitis নতুন করে শুরু বা worsen করতে পারে।

৮. Upadacitinib

1. Generic name: Upadacitinib
2. Therapeutic category: Targeted synthetic DMARD
3. Pharmacological class: Oral Janus-kinase inhibitor—predominantly JAK1
4. Bangladesh brand: Reucent XR 15 mg, Rinva 15 mg, Upajak 15 mg, Uparen 15 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Active ankylosing spondylitis বা non-radiographic axSpA-তে TNF-blocker inadequate/intolerant হলে specialist-selected option।
6. Adult reference dose: 15 mg extended-release tablet once daily; tablet ভাঙা/চূর্ণ করা নয়।
7. Duration: Long-term; প্রায় ১২–১৬ সপ্তাহে efficacy ও toxicity review।
8. Side effects: Serious infection, herpes zoster, cytopenia, elevated liver enzymes/lipids, thrombosis, MACE, malignancy এবং GI perforation risk।
9. Interaction: Strong CYP3A4 inhibitor exposure বাড়ায়; rifampicin-এর মতো strong inducer effect কমায়; live vaccine ও অন্য biologic/JAK inhibitor-এর সঙ্গে নয়।
10. Monitoring: TB/HBV screening, CBC, LFT, lipid profile এবং individual cardiovascular/VTE risk assessment।

৯. Vancomycin—শুধু suspected septic sacroiliitis-এ

1. Generic name: Vancomycin hydrochloride IV
2. Therapeutic category: Parenteral antibiotic
3. Pharmacological class: Glycopeptide cell-wall synthesis inhibitor
4. Bangladesh brand: Vancard 500 mg/1 g vial, Vanmycin 500 mg/1 g vial, Vancomin 500 mg/1 g vial—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: MRSA বা resistant Gram-positive organism-এর empirical/confirmed coverage; non-infectious sacroiliitis-এ নয়।
6. Adult reference dose: 15–20 mg/kg IV every 8–12 hours; renal function ও AUC-guided therapeutic monitoring অনুযায়ী dose/interval পরিবর্তন।
7. Duration: Culture ও source control-এর ওপর নির্ভরশীল। Deep SI infection/associated osteomyelitis-এ প্রায় ৪–৬ সপ্তাহ বা বেশি লাগতে পারে।
8. Side effects: Nephrotoxicity, infusion-related flushing/hypotension, thrombophlebitis, neutropenia এবং uncommon ototoxicity।
9. Interaction: Aminoglycoside, nephrotoxic NSAID, IV contrast ও অন্যান্য nephrotoxic drug renal risk বাড়ায়।
10. Administration: IM নয়; ধীরে IV infusion।

১০. Ceftriaxone—শুধু bacterial infection pathway-এ

1. Generic name: Ceftriaxone sodium
2. Therapeutic category: Parenteral antibiotic
3. Pharmacological class: Third-generation cephalosporin; β-lactam
4. Bangladesh brand: Ceftron 1/2 g vial, Ceftizone 1/2 g vial, Arixon 1/2 g vial, Cefone 1/2 g vial—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Streptococcus ও susceptible Gram-negative coverage; MRSA risk থাকলে empirical vancomycin-এর সঙ্গে ব্যবহার করা হতে পারে।
6. Adult reference dose: Serious bone/joint infection-এ সাধারণত 2 g IV every 24 hours; culture/renal-hepatic context অনুযায়ী পরিবর্তন।
7. Duration: Culture-directed; deep sacroiliac infection-এ সাধারণত কয়েক সপ্তাহ।
8. Side effects: Allergy/anaphylaxis, diarrhoea, C. difficile, cytopenia, transaminitis, biliary sludge ও injection-site phlebitis।
9. Interaction: Warfarin-এর INR বাড়তে পারে; neonate-এ IV calcium-containing solution-এর সঙ্গে contraindicated।
10. গুরুত্বপূর্ণ: Culture পাওয়ার পর narrow-spectrum antibiotic-এ de-escalate করতে হবে। General native-joint guidance ১–২ সপ্তাহ IV-এর পর ২–৪ সপ্তাহ oral therapy প্রস্তাব করে; deep SI disease-এ duration individualized। SANJO guideline

১১. Drug-susceptible TB regimen—confirmed TB sacroiliitis-এ

1. Generic name: Rifampicin + isoniazid + pyrazinamide + ethambutol
2. Therapeutic category: First-line combined anti-tubercular therapy
3. Pharmacological class: Rifamycin + mycolic-acid synthesis inhibitor + pyrazinamide + arabinosyl-transferase inhibitor
4. Bangladesh brand: Rimstar 4-FDC—150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg per tablet; continuation phase-এর জন্য Rimactazid 300+150 mg বা 450+300 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Microbiologically/histologically supported drug-susceptible TB sacroiliitis।
6. Adult reference dose: Weight-band based once daily; 4-FDC সাধারণত 30–37 kg: 2 tablets, 38–54 kg: 3, 55–70 kg: 4, >70 kg: 5 tablets।
7. Duration: সাধারণ extrapulmonary TB-তে 2HRZE/4HR regimen ব্যবহারযোগ্য; তবে bone/joint TB-তে response ও specialist judgement অনুযায়ী মোট ৯–১২ মাস পর্যন্ত বাড়ানো হতে পারে। WHO extrapulmonary TB guidance
8. Side effects: Hepatotoxicity, orange-red body fluid, peripheral neuropathy, hyperuricaemia/arthralgia, optic neuritis ও GI upset।
9. Interaction: Rifampicin oral contraceptive, warfarin, steroid, antiretroviral, azole, calcineurin inhibitor ও বহু drug-এর level কমায়; isoniazid phenytoin/carbamazepine level বাড়াতে পারে; alcohol hepatotoxicity বাড়ায়।
10. Monitoring: Baseline LFT, renal function, visual acuity/colour vision, HIV, susceptibility এবং adherence। NTP supervision আবশ্যক।

১২. Pyridoxine—isoniazid-associated neuropathy প্রতিরোধে

1. Generic name: Pyridoxine hydrochloride/Vitamin B6
2. Therapeutic category: Vitamin supplementation
3. Pharmacological class: Water-soluble vitamin B6
4. Bangladesh brand: G-Vitamin B6 25 mg, Pyrol 25 mg—MedEx
5. কেন ব্যবহার হয়: Isoniazid-induced peripheral neuropathy প্রতিরোধে—বিশেষত diabetes, malnutrition, pregnancy, HIV, renal disease বা alcohol-use risk-এ।
6. Adult reference dose: সাধারণত 25–50 mg once daily, isoniazid চলাকালীন।
7. Side effects: খুব বেশি dose দীর্ঘদিন নিলে sensory neuropathy হতে পারে।
8. Interaction: Carbidopa ছাড়া levodopa-এর effect কমায়।

---

বাংলাদেশে guideline-consistent prescription pattern

বাংলাদেশব্যাপী কোন drug কত শতাংশ চিকিৎসক ব্যবহার করেন—এমন নির্ভরযোগ্য national prescription audit পাওয়া যায়নি। তবে rheumatology/medicine practice-এ সাধারণ যুক্তিসঙ্গত pathway হলো:

• প্রথমে diagnosis ও cause নির্ধারণ।
• Inflammatory axSpA হলে physiotherapy + একটি NSAID—naproxen অথবা etoricoxib।
• GI-risk থাকলে PPI।
• Localized refractory SI inflammation-এ image-guided steroid injection।
• Peripheral arthritis থাকলে sulfasalazine।
• Persistent active axial disease-এ rheumatologist-supervised adalimumab/secukinumab/upadacitinib।
• Fever, unilateral severe pain বা abscess-এ culture/aspiration করে IV antibiotic।
• TB evidence থাকলে NTP-guided anti-TB regimen।
• Non-infectious sacroiliitis-এ empirical antibiotic ব্যবহার করা উচিত নয়।
• Pure axial disease-এ অন্য conventional DMARD বা দীর্ঘমেয়াদি systemic steroid routine treatment নয়।
• একসঙ্গে দুইটি NSAID দেওয়া উচিত নয়।

ASAS–EULAR 2022 recommendations অনুযায়ী exercise ও NSAID হলো initial foundation; persistently active disease-এ TNF, IL-17 বা JAK-targeted therapy বিবেচিত হয়। Conventional DMARD pure axial disease-এর জন্য recommended নয়।

---

৯. প্রতিরোধ

সব sacroiliitis প্রতিরোধ করা যায় না—বিশেষত genetic/immune-mediated axSpA। তবে complication ও flare কমানো যায়:

• নিয়মিত individualized stretching, strengthening, posture ও aerobic exercise।
• দীর্ঘক্ষণ একই ভঙ্গিতে বসে না থাকা; মাঝে উঠে হাঁটা।
• Ergonomic chair ও workstation ব্যবহার।
• ধূমপান বন্ধ করা।
• স্বাস্থ্যকর ওজন বজায় রাখা।
• হঠাৎ excessive heavy lifting ও asymmetric loading এড়ানো।
• Pregnancy/postpartum-এ graded pelvic/core rehabilitation।
• Psoriasis, IBD ও inflammatory arthritis দ্রুত নিয়ন্ত্রণ।
• Diarrhoeal infection প্রতিরোধে নিরাপদ খাবার-পানি; STI প্রতিরোধে safe-sex practice।
• Skin/urinary infection দ্রুত চিকিৎসা।
• Biologic/JAK therapy-এর আগে TB/HBV screening ও প্রয়োজনীয় vaccination।
• Ankylosed spine থাকলে high-velocity spinal manipulation এড়িয়ে চলা।
• চোখ লাল ও ব্যথা হলে দ্রুত ophthalmology assessment।
• NSAID চললে BP, renal function ও GI-risk নিয়মিত দেখা।

---

Overview / Summary

Sacroiliitis হলো SI joint-এর inflammation; এর প্রধান তিনটি clinical pathway হলো immune-mediated axial SpA, bacterial/TB infection এবং mechanical/degenerative mimic। Symptoms, HLA-B27 বা MRI—কোনোটিই একা diagnosis নিশ্চিত করে না। Early inflammatory disease-এর জন্য dedicated SI-joint MRI সবচেয়ে সহায়ক, আর infection সন্দেহে blood culture ও CT-guided aspiration/biopsy অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ। Treatment অবশ্যই কারণভিত্তিক।

Actionable Plan / Steps

1. জ্বর, acute unilateral pain, weight-bearing অসম্ভব বা neurological deficit থাকলে জরুরি hospital assessment।
2. Chronic inflammatory pattern হলে rheumatology consultation।
3. CBC, ESR/CRP, renal/liver profile ও প্রয়োজন অনুযায়ী HLA-B27।
4. Pelvic X-ray; early disease বা X-ray negative হলেও suspicion থাকলে SI-joint MRI—T1 + STIR/T2FS protocol।
5. Infection সন্দেহে antibiotic-এর আগে blood cultures ও aspiration/biopsy—septic shock ব্যতিক্রম।
6. Confirmed inflammatory disease-এ structured physiotherapy + একটি NSAID; ২–৪ সপ্তাহে reassessment।
7. Persistent disease-এ objective inflammation ও comorbidity অনুযায়ী specialist biologic/JAK নির্বাচন।
8. Biologic/JAK-এর আগে TB/HBV screening, vaccination এবং CBC/LFT monitoring।
9. TB sacroiliitis-এ NTP-guided weight-based regimen; retail brand দেখে নিজে treatment নয়।

Reference List

Textbooks

• Deodhar A, Elewaut D. “Spondyloarthritis.” In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed., Chapter 374. McGraw Hill.
• Ralston SH, Penman ID, Strachan MWJ, Hobson RP, eds. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 24th ed. Musculoskeletal disorders—spondyloarthritis section. Elsevier, 2023.
• Blom A, Warwick D, Whitehouse M, eds. Apley & Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma. 10th ed. CRC Press.
• Vanderah TW, ed. Katzung’s Basic & Clinical Pharmacology. 16th ed. Chapter 36: NSAIDs, DMARDs, non-opioid analgesics and drugs used in gout. McGraw Hill.
  পৃষ্ঠা e-book/print সংস্করণভেদে পরিবর্তিত হওয়ায় chapter দেওয়া হয়েছে।

Guidelines

• NICE NG65: Spondyloarthritis in over 16s—diagnosis and management. Last reviewed 2025.
• Ramiro S, et al. ASAS–EULAR recommendations for axial spondyloarthritis, 2022 update. Ann Rheum Dis. DOI: 10.1136/ard-2022-223296.
• Ravn C, et al. SANJO guideline for septic arthritis in native joints. J Bone Jt Infect. 2023;8:29–37. DOI: 10.5194/jbji-8-29-2023.
• WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment and Care, 2025.
• WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 3: Diagnosis, 2025.

Peer-reviewed journals with DOI

• Mandl P, et al. EULAR recommendations for imaging in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2015;74:1327–1339. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206971.
• Laslett M, et al. Diagnosis of sacroiliac-joint pain using provocation tests. Man Ther. 2005;10:207–218. DOI: 10.1016/j.math.2005.01.003.
• Saueressig T, et al. Diagnostic accuracy of SI-joint pain-provocation clusters. J Orthop Sports Phys Ther. 2021. DOI: 10.2519/jospt.2021.10469.
• Agten CA, et al. Postpartum SI-joint bone-marrow oedema mimicking sacroiliitis. AJR Am J Roentgenol. 2018;211:1306–1312. DOI: 10.2214/AJR.17.19404.
• Ramiro S, et al. ASAS–EULAR management recommendations. Ann Rheum Dis. DOI: 10.1136/ard-2022-223296.

Anatomical part image:-

Marking-এর বাংলা ব্যাখ্যা

• লাল বৃত্ত—Location: Pelvis-এর সামনের নিচের মধ্যরেখায় ডান ও বাম pubic bone যেখানে যুক্ত হয়েছে, সেটিই pubic symphysis।
• ১—Normal X-ray: Joint space সরু ও symmetric; দুই পাশের cortical margin মসৃণ ও নিয়মিত।
• ২—Normal MRI: Pubic bone-এর ভেতরে অস্বাভাবিক উজ্জ্বল marrow signal বা bone-marrow oedema নেই।
• ৩—Acute osteitis pubis: MRI-তে symphysis-এর দুই পাশের subchondral bone-এ উজ্জ্বল oedema দেখা যায়।
• ৪—Chronic osteitis pubis: X-ray-তে opposing pubic margin অনিয়মিত, ছোট erosion এবং সাদা/ঘন sclerosis দেখা যেতে পারে।
• ৫—Joint-space change: Joint space অনিয়মিত, সংকুচিত বা কখনও widened হতে পারে।

গুরুত্বপূর্ণ:

• Early osteitis pubis-এ X-ray স্বাভাবিক থাকতে পারে—সেক্ষেত্রে MRI বেশি sensitive।
• Athlete-এর MRI-তে উপসর্গ ছাড়াও marrow oedema পাওয়া যেতে পারে; তাই শুধু MRI দেখে diagnosis নয়—pubic tenderness, squeeze-test pain এবং clinical history-এর সঙ্গে মিলতে হবে।
• Fever, খুব বেশি CRP/ESR, abscess বা দ্রুত bone destruction থাকলে pubic osteomyelitis/infection সন্দেহ করতে হবে।

Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-24-06-2026 Wednesday,Time:-04-32-12 Pm