Köhler Disease — বাংলায় সাজানো ক্লিনিক্যাল নোট

Köhler disease / Köhler bone disease হলো শিশুদের tarsal navicular bone-এর idiopathic osteochondrosis বা temporary avascular necrosis। অর্থাৎ পায়ের arch-এর navicular bone-এ সাময়িকভাবে রক্ত সরবরাহ কমে গিয়ে হাড়ে pain, sclerosis, flattening ও fragmentation দেখা যায়। এটি সাধারণত ৩–৭ বছর বয়সী শিশু, বিশেষ করে boys-এ বেশি দেখা যায়; রোগটি বেশিরভাগ ক্ষেত্রে unilateral এবং self-limiting।

Core meaning: এটি infection/cancer নয়; অধিকাংশ শিশুর ক্ষেত্রে rest, off-loading এবং short-leg walking cast/boot দিয়েই ভালো হয়ে যায়।

---

1. Definition — সংজ্ঞা

• Köhler disease = শিশুদের foot-এর navicular bone-এর avascular necrosis / osteochondrosis।
• Navicular bone হলো পায়ের medial arch-এর একটি tarsal bone।
• রোগটি সাধারণত limp, medial midfoot pain, swelling দিয়ে প্রকাশ পায়।
• X-ray-তে navicular bone flattened, dense/sclerotic, fragmented দেখা যায়।

---

2. Cause / Etiology — কারণগুলো

প্রধান কারণ

• Exact cause পুরোপুরি জানা যায়নি।
• সবচেয়ে accepted mechanism হলো:
  • Navicular bone শিশুদের tarsal bones-এর মধ্যে শেষে ossify করে।
  • শিশু বড় হওয়ার সঙ্গে body weight বাড়ে।
  • তখন unossified/partly ossified navicular bone talus ও cuneiform bones-এর মাঝখানে চাপ খায়।
  • এই compression central blood supply কমিয়ে ischemia → avascular necrosis ঘটাতে পারে।

Anatomical কারণ

• Navicular bone-এর central one-third অংশে তুলনামূলক watershed / avascular zone থাকে।
• ছোট vascular foramina compression হলে blood flow কমে যেতে পারে।

Risk factors / Predisposing factors

• বয়স: সাধারণত ৪–৭ বছর।
• Boys-এ বেশি।
• High activity, running/jumping, repetitive microtrauma pain বাড়াতে পারে।
• সাধারণত unilateral; তবে bilateral হতে পারে।

যা cause নয়

• এটি সাধারণত bacterial infection নয়।
• contagious নয়।
• malignancy নয়।
• congenital deformity নয়।

---

3. Symptoms — লক্ষণগুলো

Common symptoms

• Medial midfoot pain — পায়ের ভেতর দিকের arch/navicular area-তে ব্যথা।
• Limping — শিশু খুঁড়িয়ে হাঁটে।
• Pain on walking/running — weight bearing করলে ব্যথা বাড়ে।
• Swelling — navicular region বা midfoot ফুলে যেতে পারে।
• Tenderness over navicular bone — চাপ দিলে নির্দিষ্ট জায়গায় ব্যথা।
• শিশু অনেক সময় পায়ের outer/lateral border দিয়ে হাঁটে, যাতে medial arch-এ চাপ কম পড়ে।

Usually absent

• High fever সাধারণত থাকে না।
• Severe redness/warmth থাকলে infection ভাবতে হবে।
• Night pain, weight loss, persistent systemic symptoms থাকলে tumor/infection exclude করতে হবে।

---

4. Clinical Diagnosis — clinically কীভাবে diagnose করবেন

Diagnosis মূলত history + examination + X-ray দিয়ে হয়।

History-তে জিজ্ঞাসা করবেন

• বয়স: ৩–৭ বছর?
• ব্যথা কতদিন?
• pain medial midfoot/arch-এ কিনা?
• trauma আছে কিনা?
• fever, recent infection, skin wound আছে কিনা?
• running/jumping-এর পর pain বাড়ে কিনা?
• bilateral pain আছে কিনা?

Examination findings

• Antalgic gait / limp।
• Navicular bone-এর উপর point tenderness।
• Medial midfoot swelling।
• Weight bearing-এ discomfort।
• Range of motion সাধারণত খুব বেশি restricted নয়।
• Neurovascular status normal থাকে।

Clinical suspicion high হবে যদি

• ৪–৭ বছরের শিশু।
• medial midfoot pain + limp।
• navicular tenderness।
• fever/systemic illness নেই।
• X-ray-তে navicular flattening/sclerosis/fragmentation।

---

5. Investigations — specific investigation

A. X-ray — first-line investigation

Foot X-ray AP, lateral, oblique views করতে হবে; প্রয়োজনে opposite foot-এর comparison view নেওয়া যায়।

X-ray findings

• Navicular bone flattened / wafer-thin।
• Increased density / sclerosis।
• Fragmentation।
• Loss of trabecular pattern।
• কখনও surrounding soft tissue swelling।

B. Blood tests — routine না, specific indication থাকলে

Köhler disease-এ সাধারণত blood test normal থাকে। কিন্তু infection suspicion থাকলে:

• CBC
• ESR
• CRP
• Blood culture — fever/systemic sepsis থাকলে

Raised ESR/CRP থাকলে osteomyelitis/septic arthritis strongly consider করতে হবে।

C. MRI / CT — routine দরকার নেই

MRI/CT করবেন যদি:

• diagnosis unclear।
• pain severe/persistent।
• X-ray normal কিন্তু clinical suspicion high।
• atypical age।
• infection, tumor, stress fracture exclude করতে হয়।
• ৬–৮ সপ্তাহ conservative treatment-এর পরও improvement নেই।

---

6. Differential Diagnosis — যেগুলো exclude করবেন

• Navicular stress fracture।
• Acute foot fracture/sprain।
• Osteomyelitis।
• Septic arthritis।
• Juvenile idiopathic arthritis।
• Accessory navicular syndrome।
• Tarsal coalition।
• Sever disease — heel pain হলে।
• Freiberg disease — metatarsal head AVN।
• Tumor/benign bone lesion — red flag থাকলে।

---

7. Complications — বাংলায় সহজভাবে

Köhler disease-এর prognosis খুব ভালো। দীর্ঘমেয়াদি deformity বা disability সাধারণত হয় না।

সম্ভাব্য সমস্যা:

• Persistent pain: treatment না করলে কয়েক মাস ব্যথা থাকতে পারে।
• Limping ও activity limitation: শিশু খেলাধুলা কমিয়ে দেয়।
• Misdiagnosis: osteomyelitis ভেবে অপ্রয়োজনীয় antibiotic/অতিরিক্ত investigation হতে পারে।
• School/activity loss: pain বেশি হলে হাঁটা-চলা কমে যায়।
• Rare prolonged symptoms: X-ray normal হতে ৬–৪৮ মাস লাগতে পারে, তবে clinical recovery সাধারণত আগে হয়।

---

8. Treatment / Management — guideline-based

A. Non-pharmacological management — main treatment

1. Reassurance

• Parents-কে বুঝাতে হবে: রোগটি benign ও self-limiting।
• অধিকাংশ শিশুর long-term deformity হয় না।

2. Activity modification

• Running, jumping, football/cricket, prolonged walking temporarily বন্ধ।
• Pain-free activity allow করা যায়।

3. Off-loading

• Pain বেশি হলে partial/non-weight bearing।
• Crutch ব্যবহার করা যেতে পারে।

4. Immobilization

• Short-leg walking cast / CAM boot: 4–6 weeks।
• Cast symptom duration কমাতে পারে।

5. Footwear support

• Soft cushioned shoe।
• Arch support/orthosis pain কমাতে পারে, তবে disease duration কমায়—এমন শক্ত প্রমাণ নেই।

6. Follow-up

• ৪–৬ সপ্তাহ পর pain/gait assess।
• persistent pain হলে repeat X-ray।
• no improvement হলে alternative diagnosis ভাবতে হবে।

---

9. Pharmacological management — drug list with Bangladesh brands

Important: Köhler disease-এ drug disease-modifying নয়; drug দেওয়া হয় pain control-এর জন্য। একই সঙ্গে একাধিক NSAID দেওয়া যাবে না।

---

9.1 Paracetamol

1. Generic name: Paracetamol / Acetaminophen
2. Therapeutic category: Analgesic, antipyretic
3. Pharmacological class: Para-aminophenol derivative; non-opioid analgesic
4. Purpose of use: mild–moderate foot pain কমাতে; NSAID contraindicated হলে safer first choice
5. Dose:
   • Child: 10–15 mg/kg/dose PO every 4–6 hours PRN
   • Max: সাধারণভাবে 60–75 mg/kg/day বা 5 doses/day-এর বেশি নয়
   • Duration: 3–5 days PRN, pain থাকলে review
     Pediatric dosing references paracetamol 10–15 mg/kg/dose every 4–6 hours উল্লেখ করে।
6. Side effects:
   • Usually safe at correct dose
   • Nausea, rash rare
   • Overdose → serious hepatotoxicity
7. Interactions:
   • Warfarin/coumarin anticoagulant: prolonged regular use bleeding risk বাড়াতে পারে
   • Alcohol/enzyme-inducing anticonvulsants: hepatotoxicity risk
   • Cholestyramine absorption কমাতে পারে
   • Metoclopramide/domperidone absorption বাড়াতে পারে
   • Flucloxacillin-এর সঙ্গে prolonged/high-risk use-এ metabolic acidosis risk reported

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• Napa — Paracetamol 120 mg/5 ml syrup, 80 mg/ml pediatric drop, 125/250/500 mg suppository, 500 mg tablet, 665 mg ER, 1000 mg tablet।
• Ace — Paracetamol 120 mg/5 ml suspension/syrup, 80 mg/ml pediatric drop, 500 mg tablet।
• Reset — Paracetamol 120 mg/5 ml suspension।
• Fast — Paracetamol 120 mg/5 ml suspension।
• Xpa — Paracetamol 120 mg/5 ml suspension, 80 mg/ml pediatric drop, 500 mg tablet।
• Tamen — Paracetamol 500 mg tablet, 10 mg/ml IV infusion, 120 mg/5 ml syrup।

---

9.2 Ibuprofen

1. Generic name: Ibuprofen
2. Therapeutic category: Analgesic, antipyretic, anti-inflammatory
3. Pharmacological class: NSAID; propionic acid derivative; COX inhibitor
4. Purpose of use: pain + inflammatory swelling থাকলে; paracetamol inadequate হলে
5. Dose:
   • Child >6 months: 5–10 mg/kg/dose PO every 6–8 hours PRN
   • Max: usually 30–40 mg/kg/day depending on reference/local protocol
   • Duration: 3–5 days, তারপর reassess
     AAP/NICE/MSF-type pediatric references ibuprofen every 6–8 hours এবং weight-based dosing recommend করে।
6. MedEx pediatric suspension guide: 100 mg/5 ml suspension; age-wise 2.5–15 ml 3 times daily range দেওয়া আছে; <5 kg child-এ recommended নয়।
7. Side effects:
   • Dyspepsia, abdominal pain, nausea
   • GI ulcer/bleeding
   • dizziness/headache
   • renal impairment, especially dehydration হলে
   • bronchospasm in NSAID-sensitive asthma
8. Contraindication/caution:
   • active peptic ulcer/GI bleed
   • severe renal/hepatic failure
   • severe dehydration
   • NSAID allergy/asthma sensitivity
   • varicella/chickenpox-এ cautious
9. Interactions:
   • aspirin/other NSAIDs → GI bleeding risk
   • warfarin/antiplatelet/SSRI/steroid → bleeding risk
   • ACE inhibitor/ARB + diuretic → renal risk
   • methotrexate, lithium, cyclosporine, tacrolimus, aminoglycoside, quinolone ইত্যাদির সঙ্গে caution। MedEx ibuprofen interaction list-এ এগুলো উল্লেখ আছে।

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• Advel — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension; 200 mg, 400 mg tablet।
• Flamex — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension; 200 mg, 400 mg tablet।
• Profen — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension; 400 mg tablet।
• Reumafen — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension; 200 mg, 400 mg tablet।
• Inflam — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension; 200 mg, 400 mg tablet।
• Indoflam — Ibuprofen 100 mg/5 ml suspension।
• Iburex — Ibuprofen 200 mg, 400 mg tablet।
• Intaflam — Ibuprofen 400 mg tablet।
• Neurofen — Ibuprofen 400 mg tablet।
• Rapofen / Rebufen / Serviprofen / Siflam / Trufen / Uniflam 400 — mostly 400 mg tablet preparations।
  MedEx ibuprofen brand list-এ এসব strength উল্লেখ আছে।

---

9.3 Diclofenac potassium — usually not first-line in young Köhler disease

1. Generic name: Diclofenac potassium
2. Therapeutic category: Analgesic, anti-inflammatory
3. Pharmacological class: NSAID; acetic acid derivative; COX inhibitor
4. Purpose of use: older adolescent/adult musculoskeletal inflammatory pain; ৪–৭ বছরের typical Köhler disease-এ routine first-line নয়
5. Dose:
   • MedEx: adult initial 50 mg, then 25–50 mg every 8 hours if needed; max 150 mg/day
   • Children >14 years: up to 75 mg/day in divided doses
6. Duration: short course only, usually 2–3 days then reassess
7. Side effects:
   • epigastric pain, dyspepsia, nausea/vomiting
   • GI bleeding/ulcer
   • renal impairment
   • allergic reaction/bronchospasm
8. Interactions:
   • lithium/digoxin level বাড়াতে পারে
   • anticoagulant → bleeding risk
   • cyclosporine → nephrotoxicity
   • methotrexate toxicity
   • diuretics-এর effect কমাতে পারে
   • other NSAID/steroid → adverse effect বাড়ে

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• A-Fenac K — Diclofenac potassium 50 mg
• Anuva — Diclofenac potassium 50 mg
• Diclofen K — Diclofenac potassium 50 mg
• Intafenac K — Diclofenac potassium 50 mg
• Nopain — Diclofenac potassium 25 mg, 50 mg

---

9.4 Omeprazole — only if NSAID gastric-risk exists

1. Generic name: Omeprazole
2. Therapeutic category: Anti-ulcerant
3. Pharmacological class: Proton pump inhibitor
4. Purpose of use: NSAID-associated dyspepsia/ulcer risk থাকলে gastroprotection; routine Köhler disease treatment নয়
5. Dose:
   • NSAID-associated ulcer prophylaxis/history থাকলে adult dose commonly 20 mg once daily; pediatric use indication-specific and physician-directed। MedEx NSAID-associated ulcer prophylaxisে 20 mg once daily উল্লেখ করে।
6. Duration: NSAID use চলাকালীন short course; unnecessary long-term avoid
7. Side effects: headache, abdominal pain, nausea, diarrhea/constipation; long-term useে B12/Mg deficiency, infection risk
8. Interactions: clopidogrel effect কমাতে পারে, warfarin/phenytoin/diazepam level affect করতে পারে, gastric pH-dependent drugs-এর absorption change হতে পারে

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• O-20 — Omeprazole 20 mg
• O-40 — Omeprazole 40 mg
• Omecap — 20 mg capsule, 40 mg/vial injection
• Omegut — 20 mg, 40 mg capsule; 40 mg/vial injection
• Prazole — 20 mg capsule
• Proceptin — 20 mg capsule
• Omeprol — 20 mg, 40 mg capsule; 40 mg/vial injection

---

9.5 Calcium + Vitamin D3 — routine নয়, deficiency থাকলে

1. Generic name: Calcium carbonate + Vitamin D3 / Conventional Calcium + Vitamin D3
2. Therapeutic category: Bone/mineral supplement
3. Pharmacological class: Calcium preparation + Vitamin D preparation
4. Purpose of use: Köhler disease heal করার primary treatment নয়; তবে rickets, osteomalacia, low dietary calcium, documented vitamin D deficiency থাকলে useful
5. Dose:
   • Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU: 1 tablet twice daily or 2 tablets daily with/after meal — MedEx-listed adult/general dosing।
   • Child dose বয়স, diet, lab deficiency অনুযায়ী adjust করতে হবে
6. Side effects: constipation, bloating; excessive use → hypercalcemia, renal stone risk
7. Interactions:
   • tetracycline/quinolone/iron/levothyroxine absorption কমায় — 2–4 ঘণ্টা gap
   • thiazide diuretic hypercalcemia risk বাড়াতে পারে

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• Calbo-D — Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU
• Calbon D — Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU
• Ostocal D — Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU
• Ecal-D3 / Edical-D / G-Cal D / Ipical-D / Maxcal-D / Maxical-D / Medcal-D / Miracal-D / Monocal D — Calcium 500 mg + Vitamin D3 200 IU preparations listed in MedEx।

---

9.6 Cholecalciferol / Vitamin D3 — deficiency confirmed হলে

1. Generic name: Cholecalciferol / Vitamin D3
2. Therapeutic category: Vitamin D preparation
3. Pharmacological class: Fat-soluble vitamin; bone mineral metabolism regulator
4. Purpose of use: documented vitamin D deficiency/rickets risk থাকলে; Köhler disease-specific medicine নয়
5. Dose: age, baseline 25-OH vitamin D, calcium/phosphate/ALP অনুযায়ী; MedEx শিশু ১২–১৮ বছরে deficiency treatment হিসেবে 20000 IU every 2 weeks × 6 weeks উল্লেখ করে।
6. Side effects: nausea, constipation, hypercalcemia, polyuria, renal stone risk with overdose
7. Interactions: thiazide, digoxin, anticonvulsants, steroids

Bangladesh available brand examples — MedEx-listed

• Aristo D3 — 400 IU/ml, 20000 IU
• Hi-D — 2000 IU tablet; 20000 IU, 40000 IU capsule; 200000 IU/ml injectable/oral ampoule
• Ditarol — 1000 IU tablet
• Max D — 1000 IU tablet; 20000 IU capsule
• Imu-D — 20000 IU, 40000 IU capsule

---

10. Bangladesh doctors commonly prescribe — practical list

Köhler disease-এর prescription সাধারণত symptomatic হয়:

1. Paracetamol
   • কেন: mild pain control; safest first-line analgesic।
   • Typical: Paracetamol 10–15 mg/kg/dose PRN.
2. Ibuprofen
   • কেন: pain + local inflammatory discomfort কমাতে।
   • Typical: 5–10 mg/kg/dose after food PRN.
3. Short-leg walking cast / CAM boot prescription
   • কেন: navicular off-loading; pain duration কমাতে।
   • Duration: usually 4–6 weeks.
4. Omeprazole/PPI
   • কেন: NSAID-induced gastritis risk থাকলে; routine নয়।
5. Calcium + Vitamin D3 / Cholecalciferol
   • কেন: rickets/vitamin D deficiency/dietary insufficiency থাকলে; routine disease-specific drug নয়।
6. Diclofenac
   • কেন: older adolescent/adult musculoskeletal inflammatory pain; typical young child Köhler disease-এ preferred নয়।

Avoid

• Antibiotic — infection না থাকলে দরকার নেই।
• Steroid — routine role নেই।
• Opioid — সাধারণত দরকার নেই।
• Bisphosphonate — role নেই।
• Surgery — standard Köhler disease-এ indicated নয়। Conservative treatment is standard; surgery indicated নয়।

---

11. Prevention — কীভাবে prevent করবেন

Köhler disease পুরোপুরি prevent করার নির্দিষ্ট পদ্ধতি নেই, কারণ exact cause unknown। তবে pain episode ও delayed diagnosis কমাতে:

• শিশুর পায়ে persistent medial arch pain/limp হলে early orthopedic evaluation।
• High-impact activity pain থাকলে temporary rest।
• Proper cushioned footwear ব্যবহার।
• barefoot hard surface running কমানো।
• vitamin D/calcium deficiency থাকলে correct করা।
• balanced diet: protein, calcium, vitamin D-rich foods।
• excessive body weight থাকলে healthy weight management।
• trauma হলে early assessment।
• pain থাকা অবস্থায় sports চালিয়ে না যাওয়া।
• recurrent/persistent pain হলে X-ray করা।

---

12. Overview / Summary

• Köhler disease হলো শিশুদের tarsal navicular bone-এর self-limiting AVN/osteochondrosis।
• Typical presentation: ৪–৭ বছরের ছেলে শিশু + medial midfoot pain + limp + navicular tenderness।
• Diagnosis: clinical suspicion + foot X-ray।
• X-ray: sclerosis, flattening, fragmentation।
• Main treatment: rest, off-loading, short-leg walking cast/CAM boot 4–6 weeks।
• Medicine: Paracetamol ± Ibuprofen শুধু pain control-এর জন্য।
• Prognosis excellent; long-term complication সাধারণত হয় না।

---

13. Actionable Plan / Steps

1. Child with limp + medial foot pain: navicular tenderness check করুন।
2. Foot X-ray AP/lateral/oblique করুন; প্রয়োজন হলে contralateral comparison।
3. Fever/redness/high ESR-CRP থাকলে osteomyelitis/septic arthritis exclude করুন।
4. Pain mild হলে: rest + supportive shoe + Paracetamol PRN।
5. Pain moderate/severe বা limp prominent হলে: short-leg walking cast/CAM boot 4–6 weeks।
6. NSAID দরকার হলে: Ibuprofen short course after food; dehydration/renal disease/asthma/GI ulcer থাকলে avoid।
7. ৪–৬ সপ্তাহে reassess; improvement না হলে MRI/CT বা alternative diagnosis।
8. Vitamin D/calcium only deficiency/rickets suspicion থাকলে lab-guided।
9. Parent counselling: disease benign, self-limiting, unnecessary antibiotic/surgery avoid।

---

14. Reference List — Textbook + Guideline + DOI

Textbooks

• Nelson Textbook of Pediatrics, latest edition: Musculoskeletal pain/limping child; osteochondroses section.
• Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics, latest edition: Osteochondroses of the foot / tarsal navicular osteochondrosis.
• Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, latest edition: Pediatric foot disorders and osteochondroses.
• Campbell’s Operative Orthopaedics, latest edition: Pediatric foot disorders; osteonecrosis/osteochondrosis overview.

Guideline / clinical reference

• StatPearls / NCBI Bookshelf: Köhler Disease — evaluation, imaging, conservative treatment, cast 4–6 weeks।
• MSD Manual Consumer/Professional clinical reference: diagnosis by X-ray, rest, pain reliever, cast, benign course।
• NICE BNFC / MSF pediatric analgesic references: ibuprofen/paracetamol pediatric dosing principles।
• MedEx Bangladesh: Bangladesh available brands/strengths and drug-class information for Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Omeprazole, Calcium/Vitamin D preparations।

Peer-reviewed journal / DOI

• Chan JY, Young JL. Köhler Disease: Avascular Necrosis in the Child. Foot Ankle Clin. 2019;24(1):83–88. DOI: 10.1016/j.fcl.2018.09.005.
• Borges JL, Guille JT, Bowen JR. Köhler’s bone disease of the tarsal navicular. J Pediatr Orthop. 1995;15(5):596–598. DOI: 10.1097/01241398-199509000-00009.
• Alhamdani M, Kelly C. Kohler’s disease presenting as acute foot injury. Am J Emerg Med. 2017;35(11):1787.e5–1787.e6. DOI: 10.1016/j.ajem.2017.08.004.
• Shanley J, James DR, Lyttle MD, Andronikou S, Knight DM. Kohler’s disease: an unusual cause for a limping child. Arch Dis Child. 2017;102(1):109. DOI: 10.1136/archdischild-2016-311402.
• Pei Y, Zhu L, Xu Q, et al. Clinical report of microsurgical treatment of Kohler’s disease. Scientific Reports. 2024;14:6341. DOI: 10.1038/s41598-024-57088-w.

Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-18-06-2026 Thursday,Time:-1-34-12 Pm