Shoulder / Glenohumeral Osteoarthritis — বাংলায় পূর্ণ ক্লিনিক্যাল নোট
Clinical caution: নিচের ডোজগুলো সাধারণ adult dose guide। Patient-এর বয়স, kidney function, liver disease, peptic ulcer, hypertension, heart disease, anticoagulant use, pregnancy/lactation অনুযায়ী dose/choice বদলাতে হবে। একসাথে ২টি oral NSAID দেওয়া যাবে না।
1. Definition / সংজ্ঞা
Glenohumeral osteoarthritis হলো shoulder joint-এর ball-and-socket অংশ—humeral head ও glenoid cavity—এর articular cartilage ধীরে ধীরে ক্ষয় হয়ে যাওয়া, যার ফলে joint-space narrowing, osteophyte formation, subchondral sclerosis/cyst, pain, stiffness ও range of motion কমে যাওয়া দেখা যায়। OA শুধু cartilage disease নয়; এতে subchondral bone, synovium, capsule ও surrounding soft tissue-ও জড়িত থাকে।
2. Causes / Etiology — কারণগুলো
A. Primary / Idiopathic OA
- বয়স বাড়ার সাথে cartilage-এর wear-and-tear।
- অনেক সময় কোনো নির্দিষ্ট trauma ছাড়াই হয়।
- সাধারণত middle-aged বা elderly patient-এ বেশি দেখা যায়।
B. Secondary OA
নির্দিষ্ট কোনো disease বা injury-এর পর shoulder joint নষ্ট হলে secondary OA হয়।
1) Previous trauma
- পুরোনো shoulder fracture।
- shoulder dislocation।
- intra-articular fracture ঠিকভাবে heal না হলে joint surface uneven হয়ে OA হয়।
2) Recurrent shoulder instability
- বারবার shoulder dislocation/subluxation হলে cartilage damage হয়।
- Bankart lesion বা chronic instability থাকলে OA risk বাড়ে।
3) Previous shoulder surgery
- capsulorrhaphy, instability surgery বা internal fixation-এর পর altered joint mechanics হলে OA হতে পারে।
4) Rotator cuff pathology
- massive rotator cuff tear থাকলে humeral head উপরে উঠে যায়।
- পরে cuff tear arthropathy হতে পারে, যা glenohumeral OA-এর মতো pain ও stiffness দেয়।
5) Avascular necrosis
- humeral head-এর blood supply কমে গেলে bone collapse হয়।
- পরে secondary OA হয়।
- steroid use, alcohol, sickle cell disease, trauma—risk factor।
6) Inflammatory arthritis
- rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis।
- chronic synovitis cartilage ধ্বংস করে।
7) Crystal arthropathy
- gout বা CPPD/pseudogout shoulder joint damage করতে পারে।
8) Infection
- septic arthritis-এর পর cartilage দ্রুত নষ্ট হয়।
- untreated বা delayed-treated infection severe OA তৈরি করতে পারে।
3. Pathophysiology / রোগের ভিতরের প্রক্রিয়া
- Cartilage-এর collagen ও proteoglycan breakdown হয়।
- Chondrocyte inflammatory mediator release করে।
- Subchondral bone শক্ত ও sclerotic হয়ে যায়।
- Joint margin-এ osteophyte তৈরি হয়।
- Synovitis ও capsular thickening হয়।
- Joint space কমে যায়।
- External rotation ও abduction সবচেয়ে বেশি কমে যেতে পারে।
- Pain → reduced use → muscle weakness → stiffness আরও বাড়ে।
4. Symptoms / Clinical Features — লক্ষণগুলো
Common symptoms
- Deep shoulder pain: সাধারণত shoulder-এর সামনে, পাশে বা পেছনে গভীর ব্যথা।
- Activity-related pain: হাত উপরে তোলা, জামা পরা, চুল আঁচড়ানো, পেছনের পকেটে হাত নেওয়া, heavy lifting-এ ব্যথা বাড়ে।
- Stiffness: shoulder শক্ত লাগে; morning stiffness সাধারণত ৩০ মিনিটের কম থাকে—OA diagnosis-এ এটা গুরুত্বপূর্ণ।
- Reduced range of motion: external rotation, abduction, forward flexion কমে যায়।
- Crepitus: shoulder নাড়ালে grinding/clicking sound বা ঘষাঘষি অনুভূতি।
- Night pain: side-lying position-এ ব্যথা বাড়তে পারে।
- Weakness: true muscle weakness না হয়ে pain inhibition-এর কারণে weakness অনুভূত হয়।
- Functional limitation: কাপড় পরা, গোসল, combing hair, overhead কাজ, namaz/physical activity কঠিন হতে পারে।
Red flag symptoms — এগুলো থাকলে OA ধরে বসে থাকা যাবে না
- fever, hot swollen joint।
- sudden severe pain।
- recent major trauma।
- unexplained weight loss।
- cancer history।
- neurological deficit—numbness, hand weakness।
- severe night pain not relieved by rest।
5. Clinical Diagnosis — clinically কীভাবে diagnose করবেন
NICE অনুযায়ী OA অনেক সময় clinical diagnosis: বয়স ≥45 বছর, activity-related joint pain, এবং morning stiffness না থাকা বা ≤30 মিনিট হলে routine imaging ছাড়া OA diagnose করা যায়—যদি atypical feature না থাকে।
History taking
- Pain onset: gradual না traumatic?
- Pain site: anterior/posterior/deep shoulder?
- Mechanical symptoms: crepitus, locking?
- Stiffness duration।
- Previous dislocation/fracture/surgery।
- Rheumatoid/gout/diabetes/steroid/alcohol history।
- Work/sports overhead activity।
- Drug history: anticoagulant, steroid, NSAID intolerance।
- Functional limitation: ADL impairment।
Physical examination
- Inspection: muscle wasting, deformity।
- Palpation: AC joint tenderness আছে কি না।
- Active ও passive ROM দুটোই পরীক্ষা।
- Glenohumeral OA-তে active ও passive ROM দুটোই কমতে পারে।
- External rotation limitation খুব suggestive।
- Crepitus during movement।
- Rotator cuff test: Jobe/empty can, external rotation strength।
- Impingement test: Neer, Hawkins।
- Cervical spine screen: neck pain/radiculopathy exclude।
- Neurovascular examination।
6. Investigations — specific investigation
1) X-ray — first-line imaging
Shoulder OA confirmation, severity grading, operative planning-এর জন্য X-ray সবচেয়ে দরকারি।
Views:
- True AP view / Grashey view।
- Axillary lateral view।
- Scapular Y view।
X-ray findings:
- Glenohumeral joint-space narrowing।
- Inferior humeral head osteophyte।
- Glenoid osteophyte।
- Subchondral sclerosis।
- Subchondral cyst।
- Posterior glenoid wear/subluxation।
- Humeral head flattening।
2) MRI
Routine OA diagnosis-এর জন্য সবসময় দরকার নেই। দরকার হয় যখন:
- rotator cuff tear সন্দেহ।
- AVN সন্দেহ।
- labral pathology/instability history।
- unexplained pain।
- surgery planning।
3) CT scan
দরকার হয়:
- severe OA with glenoid bone loss।
- arthroplasty planning।
- posterior glenoid wear/version assess করার জন্য।
4) Ultrasound
দরকার হয়:
- rotator cuff tear।
- biceps tenosynovitis।
- subacromial bursitis।
- guided injection।
5) Blood test
Pure OA-তে usually normal। তবে differential exclude করতে:
- CBC, ESR, CRP — infection/inflammatory arthritis suspicion।
- RF, anti-CCP — rheumatoid arthritis suspicion।
- Serum uric acid — gout support করতে পারে, confirmatory নয়।
- Fasting glucose/HbA1c — steroid injection planning/diabetic patient।
6) Joint aspiration
যদি hot swollen shoulder, fever, acute severe pain থাকে:
- synovial fluid cell count।
- Gram stain/culture।
- crystal analysis।
7. Differential Diagnosis
- Rotator cuff tendinopathy/tear।
- Adhesive capsulitis / frozen shoulder।
- AC joint osteoarthritis।
- Subacromial impingement/bursitis।
- Biceps tendinitis।
- Cervical radiculopathy।
- Rheumatoid arthritis।
- Septic arthritis।
- Gout/CPPD।
- Avascular necrosis of humeral head।
- Referred cardiac/diaphragmatic pain—atypical presentation হলে consider।
8. Complications — রোগের জটিলতা
- Chronic pain: দীর্ঘদিন ব্যথা থাকলে ঘুম, কাজ, mood affected হয়।
- Progressive stiffness: capsule tight হয়ে ROM আরও কমে যায়।
- Loss of function: জামা পরা, combing hair, overhead কাজ কঠিন।
- Muscle weakness/atrophy: shoulder কম ব্যবহার করলে deltoid/rotator cuff weakness হয়।
- Frozen shoulder overlap: pain-induced immobility adhesive capsulitis trigger করতে পারে।
- Sleep disturbance: night pain chronic fatigue তৈরি করতে পারে।
- Psychological impact: chronic pain → irritability, anxiety/depression।
- Need for surgery: end-stage OA-তে shoulder arthroplasty লাগতে পারে।
- Drug-related complications: long-term NSAID → gastritis/ulcer, renal impairment, BP rise, CV risk।
9. Treatment / Management
A. Non-pharmacological core treatment
NICE OA guideline অনুযায়ী core management হলো patient education, therapeutic exercise, weight management if overweight, এবং patient-specific activity modification।
1) Patient education
- OA chronic disease; cure নয়, control করা হয়।
- Pain flare ও activity pacing শেখানো।
- Joint protection technique।
2) Exercise therapy
- Pendulum exercise।
- Gentle ROM exercise।
- Posterior capsule stretch।
- Scapular stabilization।
- Rotator cuff strengthening।
- Isometric → isotonic progression।
- Pain খুব বেশি হলে aggressive stretching নয়।
Physical therapy guideline অনুযায়ী non-operative GHOA-তে PT benefit করতে পারে, তবে একক কোনো PT intervention superior প্রমাণিত নয়।
3) Activity modification
- repeated heavy overhead lifting কমানো।
- sudden jerking movement avoid।
- কাজের মাঝে rest interval।
- shoulder-friendly ergonomics।
4) Heat/cold
- stiffness বেশি হলে warm compress।
- acute flare/swelling-type pain হলে cold pack।
10. Pharmacological Treatment — Bangladesh prescription-oriented drug list
NICE principle: medicine non-pharmacological treatment-এর সাথে ব্যবহার করতে হবে, lowest effective dose for shortest possible duration। Oral NSAID দিলে GI, renal, liver ও cardiovascular risk assess করতে হবে এবং gastroprotection/PPI consider করতে হবে।
1) Paracetamol
1. Generic name: Paracetamol / Acetaminophen
2. Therapeutic category: Analgesic, antipyretic
3. Pharmacological class: Non-opioid analgesic
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Napa 500 mg tablet
- Ace 500 mg tablet
- Renova 500 mg tablet; Renova XR 665 mg
- Fast 500 mg tablet
- Asta 500 mg tablet
- Atopen 500 mg tablet
- Cetam 500 mg tablet
- Centamol 500 mg tablet
MedEx-এ paracetamol 500 mg tablet-এর একাধিক brand listed আছে, যেমন Asta, Atopen, Centamol, Cetam; Napa ও Renova আলাদা brand page-এও listed।
Why used / কেন ব্যবহার হয়:
- Mild to moderate OA pain।
- NSAID contraindicated হলে safer analgesic option।
- Gastric ulcer/kidney disease/CV risk থাকলে NSAID-এর বিকল্প হিসেবে।
Dose:
- 500 mg 6–8 hourly PRN।
- Usual maximum: 3–4 g/day; liver disease/alcohol use/elderly হলে lower max।
Duration:
- PRN বা short course; continuous long-term হলে liver risk assess।
Side effects:
- usually safe at therapeutic dose।
- overdose → severe hepatotoxicity/liver failure।
Drug interaction/caution:
- chronic alcohol use/liver disease → hepatotoxicity risk বেশি।
- warfarin/high-dose repeated paracetamol → INR increase হতে পারে; monitor প্রয়োজন।
2) Topical Diclofenac
1. Generic name: Diclofenac sodium topical gel
2. Therapeutic category: Topical NSAID analgesic
3. Pharmacological class: Non-selective COX inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Diclofen Gel 1%
- DicloGel 1%
- Diclomol Gel 1%
MedEx diclofenac brand list-এ gel 1% preparation এবং diclofenac 25/50 mg tablet, SR 100 mg preparation listed আছে।
Why used:
- Local shoulder pain কমাতে।
- oral NSAID-এর তুলনায় systemic adverse effect কম।
- elderly বা GI-risk patient-এ useful।
Dose:
- affected shoulder area-তে thin layer 3–4 times/day।
- চোখ/মিউকোসা/ভাঙা চামড়ায় লাগানো যাবে না।
Duration:
- 7–14 দিন, তারপর reassess।
Side effects:
- local burning, rash, itching।
- rare systemic NSAID effect।
Interaction/caution:
- oral NSAID-এর সাথে unnecessary combination avoid।
- anticoagulant patient-এ extensive use হলে caution।
3) Oral NSAIDs — acute flare বা moderate pain হলে
Important: নিচের oral NSAID গুলোর মধ্যে একসাথে একটির বেশি ব্যবহার করা যাবে না। NSAID শুরু করার আগে BP, renal function, ulcer history, anticoagulant use, heart disease assess করা উচিত।
NSAID class interaction: methotrexate, lithium, digoxin, ACE inhibitor/ARB + diuretic combination-এর সাথে renal toxicity বা drug toxicity বাড়তে পারে। ACEI/ARB + diuretic + NSAID “triple whammy” acute kidney injury risk বাড়ায়।
3A) Aceclofenac
1. Generic name: Aceclofenac
2. Therapeutic category: NSAID analgesic/anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Phenylacetic acid derivative; COX inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Flexi 100 mg; Flexi SR 200 mg
- Paino 100 mg
- Claim 100 mg; Claim ER 200 mg
- Ceclofen 100 mg
- Celofen 100 mg
- Carepain 100 mg
MedEx aceclofenac page-এ OA pain/inflammation relief indication এবং brand list-এ 100 mg/ER 200 mg preparations listed আছে।
Why used:
- OA flare pain ও inflammation কমাতে।
- shoulder movement pain কমিয়ে physiotherapy tolerate করতে সাহায্য করে।
Dose:
- 100 mg twice daily after food।
- SR/ER 200 mg once daily—selected patient-এ।
Duration:
- usually 5–10 দিন; chronic continuous use avoid।
Side effects:
- dyspepsia, gastritis, ulcer/bleeding।
- renal impairment।
- BP rise, edema।
- liver enzyme rise।
- asthma exacerbation in NSAID-sensitive patient।
Interaction:
- anticoagulant/antiplatelet/steroid/SSRI → GI bleeding risk।
- ACEI/ARB/diuretic → renal risk।
- lithium/methotrexate/digoxin toxicity risk।
3B) Naproxen
1. Generic name: Naproxen / Naproxen sodium
2. Therapeutic category: NSAID analgesic/anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Propionic acid derivative; COX inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Naprosyn 250 mg, 500 mg
- Naprox 250 mg, 500 mg
- Napro-A 250 mg, 500 mg
- Napryn 250 mg, 500 mg; Napryn SR 500 mg
- Napsod 275 mg, 550 mg
MedEx naproxen brand list-এ এসব 250/500 mg এবং naproxen sodium 275/550 mg preparations listed আছে।
Why used:
- inflammatory OA flare।
- longer duration NSAID effect।
- অনেক physician musculoskeletal pain-এ ব্যবহার করেন।
Dose:
- 250–500 mg twice daily after food।
- Naproxen sodium 275–550 mg twice daily।
Duration:
- 5–10 দিন; response অনুযায়ী stop/review।
Side effects/interactions:
- NSAID class adverse effects: dyspepsia, ulcer, renal injury, BP rise, edema।
- anticoagulant/antiplatelet/steroid/SSRI-এর সাথে GI bleed risk।
- ACEI/ARB + diuretic-এর সাথে AKI risk।
3C) Ibuprofen
1. Generic name: Ibuprofen
2. Therapeutic category: NSAID analgesic/anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Propionic acid derivative; COX inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Flamex 200 mg, 400 mg
- Flam 400 mg
- G-Ibuprofen 400 mg
- Iburex 400 mg
- Inflam 400 mg
- Profen 400 mg
- Reumafen 200 mg, 400 mg
MedEx ibuprofen page adult dose 200–400 mg up to 3–4 times daily এবং brand list-এ 200/400 mg preparations listed আছে।
Why used:
- short-term mild–moderate OA pain flare।
- তুলনামূলক short-acting NSAID।
Dose:
- 400 mg 8 hourly after food PRN।
- OTC-type maximum সাধারণত 1200 mg/day; supervised setting-এ patient-specific dose।
Duration:
- 3–7 দিন, তারপর reassess।
Side effects/interactions:
- dyspepsia, ulcer, renal impairment, BP rise।
- aspirin cardioprotection interfere করতে পারে—timing গুরুত্বপূর্ণ।
- warfarin/DOAC/steroid/SSRI → bleeding risk।
3D) Diclofenac oral
1. Generic name: Diclofenac sodium
2. Therapeutic category: NSAID analgesic/anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Phenylacetic acid derivative; COX inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Diclofen 25 mg, 50 mg; Diclofen SR 100 mg
- Diclonac TR 100 mg
- Diclonil 50 mg; Diclonil SR 100 mg
MedEx diclofenac list-এ 25/50 mg tablet ও SR/TR 100 mg preparations listed আছে।
Why used:
- moderate musculoskeletal inflammatory pain।
- short-term OA flare।
Dose:
- 50 mg 2–3 times/day after food।
- SR 100 mg once daily—selected patient।
Duration:
- 3–7 দিন; longer use হলে renal/BP/GI risk review।
Side effects/interactions:
- GI ulcer/bleeding।
- renal impairment।
- BP rise, edema।
- relatively higher CV risk than some NSAIDs—CVD patient-এ caution।
3E) Etoricoxib
1. Generic name: Etoricoxib
2. Therapeutic category: NSAID analgesic/anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Selective COX-2 inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Etrib 60 mg, 90 mg
- Oricox 60 mg, 90 mg, 120 mg
- Recox 60 mg, 90 mg, 120 mg
- Ribox 60 mg, 90 mg, 120 mg
- G-Cox 90 mg, 120 mg
MedEx etoricoxib page OA/RA/AS symptomatic relief indication এবং 60/90/120 mg brands listed করেছে।
Why used:
- OA flare pain।
- GI intolerance থাকলে non-selective NSAID-এর তুলনায় কিছু patient-এ prefer করা হয়।
- once-daily dosing convenience।
Dose:
- OA: 30–60 mg once daily; Bangladesh practice-এ 60 mg OD commonly used।
- 90/120 mg usually severe inflammatory indication/short course; OA-তে routine নয়।
Duration:
- 5–7 দিন; তারপর reassess।
Side effects:
- BP rise।
- edema।
- dyspepsia।
- renal impairment।
- cardiovascular risk—HTN/IHD/stroke risk patient-এ caution।
Interaction:
- warfarin/anticoagulant → bleeding/INR concern।
- ACEI/ARB/diuretic → renal risk।
- lithium/methotrexate caution।
4) PPI gastroprotection — NSAID দিলে
NICE oral NSAID ব্যবহারে gastroprotection/PPI consider করতে বলে, especially GI risk থাকলে।
4A) Omeprazole
1. Generic name: Omeprazole
2. Therapeutic category: Anti-ulcerant
3. Pharmacological class: Proton pump inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Omecap 20 mg; Omecap IV 40 mg
- Neome 20 mg
- Neopra 20 mg
- Nuprazol 20 mg
- O-20, O-40
MedEx omeprazole brand list-এ 20 mg capsule/tablet ও IV 40 mg preparations listed আছে।
Why used:
- NSAID-induced gastritis/ulcer risk কমাতে।
- dyspepsia prevention।
Dose:
- 20 mg once daily before breakfast।
Duration:
- NSAID course চলাকালীন; high-risk patient-এ physician decision অনুযায়ী longer।
Side effects:
- headache, nausea, abdominal discomfort।
- long-term: hypomagnesemia, B12 deficiency, infection risk—prolonged unnecessary use avoid।
Interaction:
- clopidogrel-এর সাথে omeprazole interaction concern থাকতে পারে; alternative PPI consider।
4B) Esomeprazole
1. Generic name: Esomeprazole
2. Therapeutic category: Anti-ulcerant
3. Pharmacological class: Proton pump inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Maxpro 20 mg, 40 mg
- Nexum 20 mg, 40 mg
- Esogap 20 mg, 40 mg
- Esohil 20 mg, 40 mg
- Esolam 20 mg, 40 mg
MedEx esomeprazole pages-এ NSAID-associated ulcer risk reduction indication/dose এবং এসব 20/40 mg brands listed আছে।
Why used:
- NSAID gastritis/ulcer prevention।
- GERD/dyspepsia থাকলে useful।
Dose:
- 20 mg once daily before food; high-risk/GERD severe হলে 40 mg physician decision।
Duration:
- NSAID duration অনুযায়ী।
Side effects/interactions:
- headache, nausea, diarrhea/constipation।
- long-term unnecessary use avoid।
- clopidogrel interaction consideration।
5) Duloxetine — chronic OA pain modulation
1. Generic name: Duloxetine
2. Therapeutic category: Antidepressant; chronic pain modulator
3. Pharmacological class: SNRI — serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Dulox 20 mg, 30 mg
- Duloxen 20 mg, 30 mg
- Diliner DR 20 mg, 30 mg
- Stresin 30 mg
- Xinolax DR 20 mg, 30 mg, 60 mg
MedEx duloxetine list-এ 20/30/60 mg delayed-release preparations listed আছে। Duloxetine chronic musculoskeletal pain indication-এ ব্যবহৃত হয়।
Why used:
- chronic OA pain যেখানে NSAID repeatedly দেওয়া unsafe।
- sleep disturbance, pain sensitization, mood component থাকলে।
- widespread chronic musculoskeletal pain pattern থাকলে।
Dose:
- start 30 mg once daily for 1 week।
- তারপর 60 mg once daily if tolerated।
- 60 mg/day সাধারণত additional benefit কম।
Duration:
- 4–6 সপ্তাহ trial; response থাকলে 3 মাস বা physician review অনুযায়ী।
- stop করতে হলে gradual taper।
Side effects:
- nausea, dry mouth।
- dizziness, sleep disturbance।
- sweating।
- BP increase।
- sexual dysfunction।
- withdrawal symptoms if sudden stop।
Interaction/caution:
- SSRI/SNRI/MAOI/tramadol/linezolid → serotonin syndrome risk।
- uncontrolled hypertension caution।
- severe liver disease/alcohol use caution।
- bleeding risk: anticoagulant/NSAID-এর সাথে caution।
6) Tramadol — short rescue analgesic only
1. Generic name: Tramadol hydrochloride
2. Therapeutic category: Opioid analgesic
3. Pharmacological class: Centrally acting opioid agonist + monoamine reuptake inhibition
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Trado 50 mg capsule; Trado 100 mg/2 ml injection
- Tridol 50 mg capsule; Tridol 100 mg/2 ml injection
- Tramamax 50 mg capsule
- Tramavir 50 mg capsule; 100 mg/2 ml injection
- Utramal 50 mg capsule; 100 mg suppository/injection
MedEx tramadol brand list-এ 50 mg capsule ও 100 mg/2 ml injection preparations listed আছে।
Why used:
- severe pain flare যেখানে paracetamol/NSAID contraindicated বা ineffective।
- short-term rescue only।
- chronic OA-তে routine long-term opioid recommended নয়; tramadol সাধারণত moderate–severe pain-এর short-term option।
Dose:
- 50 mg every 6–8 hours PRN।
- elderly/renal impairment-এ dose reduce।
- maximum usually 400 mg/day; elderly-তে lower max।
Duration:
- 2–3 দিন rescue; rarely 5 দিন পর্যন্ত physician supervision।
Side effects:
- nausea, vomiting।
- dizziness, drowsiness।
- constipation।
- confusion/fall risk in elderly।
- dependence/misuse risk।
- seizure risk।
- respiratory depression overdose-এ।
Interaction/caution:
- alcohol, benzodiazepine, sedative → respiratory depression।
- SSRI/SNRI/MAOI/duloxetine → serotonin syndrome/seizure risk।
- epilepsy patient caution।
- driving/machinery avoid।
7) Intra-articular corticosteroid injection
NICE বলছে, অন্য pharmacological treatment ineffective বা unsuitable হলে intra-articular corticosteroid injection consider করা যায়; relief সাধারণত short-term, প্রায় 2–10 weeks।
7A) Triamcinolone acetonide
1. Generic name: Triamcinolone acetonide
2. Therapeutic category: Corticosteroid anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Synthetic glucocorticoid
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Alfacort 40 mg/ml injection
- Cenolon 40 mg/ml injection
- Cynocort 40 mg/ml injection
- Emicort 40 mg/ml injection
- Intracort 40 mg/ml injection
- Trecilon 40 mg/ml injection
MedEx triamcinolone page-এ 40 mg/ml preparations listed এবং intra-articular use suitability described আছে।
Why used:
- severe painful flare।
- NSAID contraindicated।
- physiotherapy শুরু করার আগে pain control দরকার।
- synovitis-type painful OA।
Dose:
- glenohumeral joint IA: usually 20–40 mg single injection।
- ultrasound-guided injection preferable।
Duration/frequency:
- single injection, response reassess।
- frequent repeated injection avoid; commonly ≥3 months gap considered।
Side effects:
- post-injection flare।
- infection risk।
- transient hyperglycemia, especially diabetic patient।
- skin depigmentation/fat atrophy।
- tendon weakening if peri-tendinous repeated injection।
- cartilage toxicity concern with frequent injection।
Interaction/caution:
- diabetes: glucose monitoring।
- anticoagulant: bleeding risk assess।
- active infection: contraindicated।
- uncontrolled hypertension/poor glycemic control caution।
7B) Methylprednisolone acetate
1. Generic name: Methylprednisolone acetate
2. Therapeutic category: Corticosteroid anti-inflammatory
3. Pharmacological class: Synthetic glucocorticoid
4. Bangladesh available brand name with strength:
- Depo-Medrol 40 mg/ml; 80 mg/2 ml
- Depo-pred 40 mg/ml
- Depomed 40 mg/ml; 80 mg/2 ml
MedEx methylprednisolone acetate brand list-এ এসব depot injection listed আছে।
Why used:
- same as triamcinolone: severe inflammatory OA flare।
- short-term pain relief।
Dose:
- glenohumeral IA: usually 20–40 mg single injection।
Side effects/interactions:
- triamcinolone-এর মতোই: hyperglycemia, infection, post-injection flare, local tissue atrophy, repeated-use cartilage concern।
11. Bangladesh doctors usually prescribe — practical list
Mild pain
- Paracetamol 500 mg PRN
কারণ: safe first analgesic, NSAID risk কম। - Topical diclofenac gel 1%
কারণ: local pain control, systemic side effect কম।
Moderate pain / acute flare
- Aceclofenac 100 mg BD + PPI
কারণ: pain + inflammation control। - Etoricoxib 60 mg OD + PPI if needed
কারণ: once daily, inflammatory pain, GI intolerance patient-এ selected use। - Naproxen 250–500 mg BD + PPI
কারণ: longer acting NSAID; musculoskeletal pain flare। - Ibuprofen 400 mg TDS after food
কারণ: short course pain flare। - Diclofenac 50 mg BD/TDS or SR 100 mg OD
কারণ: strong analgesic NSAID effect; তবে CV/GI/renal risk assess জরুরি।
Chronic pain / NSAID unsuitable
- Duloxetine 30 → 60 mg OD
কারণ: chronic musculoskeletal pain modulation; repeated NSAID avoid করতে।
Severe rescue pain
- Tramadol 50 mg PRN short course
কারণ: severe pain rescue; long-term routine নয়।
Severe flare / physiotherapy impossible
- Intra-articular triamcinolone or methylprednisolone acetate
কারণ: local inflammation/pain short-term reduce করে ROM therapy সম্ভব করা।
12. Drugs not routinely recommended
- Glucosamine/chondroitin: NICE OA guideline recommends not offering glucosamine.
- Intra-articular hyaluronic acid: NICE recommends not offering intra-articular hyaluronan injections.
- Strong opioids: routine OA treatment নয়; risk বেশি।
- Antibiotic: OA-এর জন্য নয়, infection থাকলে only।
- Oral steroid: routine OA management নয়।
13. Surgical management
যদি severe pain/stiffness/function loss থাকে এবং non-surgical treatment যথেষ্ট কাজ না করে, shoulder replacement referral consider করা হয়। NICE joint replacement referral-এ pain, stiffness, reduced function ও quality of life impact বিবেচনা করতে বলে।
Surgical options
- Anatomic total shoulder arthroplasty: intact rotator cuff + end-stage glenohumeral OA।
- Reverse total shoulder arthroplasty: rotator cuff deficient/cuff tear arthropathy।
- Hemiarthroplasty: selected cases।
- Arthroscopic lavage/debridement: OA treatment হিসেবে routine recommended নয়।
14. Prevention — কীভাবে প্রতিরোধ/slow progression করবেন
- shoulder injury হলে early proper treatment।
- recurrent dislocation অবহেলা না করা।
- heavy repetitive overhead work কমানো।
- regular shoulder ROM exercise।
- rotator cuff ও scapular stabilizer strengthening।
- diabetes, obesity, metabolic disease control।
- smoking avoid।
- long-term steroid misuse avoid।
- ergonomics ঠিক রাখা।
- pain flare হলে shoulder সম্পূর্ণ immobilize না করে guided gentle movement রাখা।
- inflammatory arthritis/gout থাকলে disease control করা।
15. Overview / Summary
Glenohumeral OA হলো shoulder joint cartilage ও subchondral bone-এর degenerative disease। প্রধান লক্ষণ: deep shoulder pain, activity-related pain, stiffness, crepitus, ROM কমে যাওয়া—বিশেষ করে external rotation। Diagnosis অনেক সময় clinical, তবে shoulder-specific confirmation ও severity assessment-এর জন্য X-ray—true AP/Grashey, axillary lateral, scapular Y—খুব গুরুত্বপূর্ণ। Treatment-এর core হলো education, exercise, activity modification। Drug therapy short-term pain control-এর জন্য; NSAID lowest dose, shortest duration, PPI protection এবং renal/GI/CV risk assessmentসহ ব্যবহার করতে হবে।
16. Actionable Plan / Steps
- Confirm clinically: age, activity-related pain, stiffness duration, ROM restriction, trauma/surgery history।
- Initial investigation: X-ray shoulder—true AP/Grashey + axillary lateral + scapular Y।
- Red flag থাকলে: CBC, ESR, CRP, joint aspiration, MRI as indicated।
- Start non-drug treatment: shoulder ROM + rotator cuff/scapular exercise + activity modification।
- Mild pain: paracetamol ± topical diclofenac।
- Moderate flare: one oral NSAID only + PPI if risk।
- NSAID unsuitable/chronic pain: duloxetine consider।
- Severe flare: ultrasound-guided intra-articular steroid।
- End-stage functional loss: orthopedic referral for arthroplasty evaluation।
- Avoid: multiple NSAIDs together, long-term opioid, glucosamine as guideline-based routine treatment, hyaluronic acid injection।
17. Reference List
Textbook references
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st ed. Osteoarthritis and disorders of joints section.
- Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 24th ed. Rheumatology and bone/joint disease section.
- Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, 11th ed. Osteoarthritis chapter.
- Rockwood and Matsen’s The Shoulder, 6th ed. Glenohumeral arthritis and shoulder arthroplasty sections.
- Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th ed. Degenerative joint disease / osteoarthritis pathology section.
Guideline references
- NICE Guideline NG226: Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management, 2022.
- AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis, 2020.
- APTA / Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy / Physical Therapy CPG for Glenohumeral OA, 2023.
Peer-reviewed journals with DOI
- Ibounig T, Simons T, Launonen A, Paavola M. Glenohumeral osteoarthritis: an overview of etiology and diagnostics. Scandinavian Journal of Surgery. 2021;110(3):441–451. DOI: 10.1177/1457496920935018.
- Khazzam M, Pearl M. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2020;28(19):790–794. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00405.
- Yamamoto N, et al. Non-operative management of shoulder osteoarthritis: Current concepts. Journal of ISAKOS. 2023;8(5):289–295. DOI: 10.1016/j.jisako.2023.06.002.
- Kolasinski SL, et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2020;72(2):149–162. DOI: 10.1002/acr.24131
General Quaries of this topics :-
Question No 1. Intra-articular fracture kake bole ?
Intra-articular fracture মানে হলো—
যে fracture joint-এর ভিতরের surface পর্যন্ত চলে যায় বা joint space-এর সাথে যুক্ত থাকে।
বাংলায় সহজভাবে:
হাড় ভাঙা যদি শুধু হাড়ের shaft/body অংশে না থেকে জয়েন্টের ভিতরের মসৃণ cartilage-covered অংশে ঢুকে পড়ে, তাকে intra-articular fracture বলে।
Shoulder example
Glenohumeral joint-এ যদি humeral head বা glenoid cavity এমনভাবে ভাঙে যে fracture line joint surface পর্যন্ত যায়, তাহলে সেটি intra-articular fracture।
কেন গুরুত্বপূর্ণ?
- Joint surface uneven হয়ে যায়।
- Cartilage damage হয়।
- পরে post-traumatic osteoarthritis হতে পারে।
- Pain, stiffness, movement limitation হতে পারে।
- অনেক সময় accurate reduction/fixation লাগে, কারণ joint surface ঠিকভাবে না বসলে ভবিষ্যতে OA risk বেশি।
Simple example
ধরুন একটি টেবিলের মসৃণ উপরের surface ফেটে গেছে। বাইরে থেকে টেবিল দাঁড়িয়ে আছে, কিন্তু উপরের surface uneven হয়ে গেছে—এখন জিনিস রাখলে ঠিকভাবে বসবে না।
Joint-এর intra-articular fracture-ও এমন—joint-এর মসৃণ চলাচলের surface নষ্ট হয়ে যায়।
Question No 2. Cuff tear arthropathy kake bole ?
Cuff tear arthropathy মানে হলো—
rotator cuff-এর বড় বা দীর্ঘদিনের tear-এর কারণে shoulder joint ধীরে ধীরে নষ্ট হয়ে arthritis/OA-এর মতো হয়ে যাওয়া।
বাংলায় সহজভাবে:
Shoulder joint-কে stable রাখে rotator cuff muscles/tendons। যদি এগুলো বড়ভাবে ছিঁড়ে যায় এবং দীর্ঘদিন untreated থাকে, তাহলে humeral head ঠিক জায়গায় থাকতে পারে না। তখন humeral head উপরের দিকে উঠে গিয়ে acromion-এর সাথে ঘষা খায়, joint cartilage নষ্ট হয়, pain ও stiffness হয়। এই অবস্থাকে cuff tear arthropathy বলে।
কীভাবে হয়?
- Massive rotator cuff tear হয়
বিশেষ করে supraspinatus ± infraspinatus tendon tear। - Humeral head উপরে উঠে যায়
Rotator cuff humeral head-কে glenoid-এর মধ্যে central রাখতে পারে না। - Joint mechanics নষ্ট হয়
Shoulder movement uneven হয়ে যায়। - Cartilage ক্ষয় হয়
Glenohumeral joint ও acromiohumeral space ক্ষতিগ্রস্ত হয়। - Arthritis develop করে
Pain, stiffness, crepitus, weakness—সব দেখা যায়।
Common symptoms
- কাঁধে chronic pain
- হাত উপরে তুলতে কষ্ট
- shoulder weakness
- night pain
- movement করলে grinding/crepitus
- active movement কম, কিন্তু passive movement কিছুটা বেশি থাকতে পারে
- advanced case-এ pseudoparalysis: patient নিজে হাত তুলতে পারে না
X-ray finding
- Acromiohumeral interval কমে যায়
- Humeral head superior migration
- Glenohumeral arthritis
- Acetabularization of acromion
- Femoralization of humeral head
OA থেকে পার্থক্য
| Feature | Glenohumeral OA | Cuff tear arthropathy |
| Main problem | Cartilage degeneration | Massive rotator cuff tear + arthritis |
| Strength | initially preserved | weakness prominent |
| Humeral head | usually centered | superior migration |
| Treatment | exercise, NSAID, injection, arthroplasty | severe হলে reverse shoulder arthroplasty বেশি useful |
Core meaning
Cuff tear arthropathy = বড় rotator cuff tear + shoulder joint arthritis + humeral head উপরে উঠে যাওয়া।
Question No 3. ADL impairment kake bole ?
ADL impairment মানে হলো—
Activities of Daily Living করতে অসুবিধা হওয়া, অর্থাৎ দৈনন্দিন প্রয়োজনীয় কাজ ঠিকমতো করতে না পারা।
ADL কী?
ADL = Activities of Daily Living
মানে প্রতিদিনের basic কাজগুলো, যেমন—
- জামা-কাপড় পরা
- গোসল করা
- চুল আঁচড়ানো
- খাওয়া
- টয়লেট ব্যবহার করা
- বিছানা থেকে ওঠা/বসা
- হাঁটা বা চলাফেরা
- নিজের personal hygiene maintain করা
Shoulder OA-তে ADL impairment কীভাবে হয়?
Shoulder/glenohumeral OA হলে কাঁধে ব্যথা ও stiffness হয়, তাই patient—
- জামা পরতে কষ্ট পায়
- হাত মাথার উপর তুলতে পারে না
- চুল আঁচড়াতে পারে না
- পেছনের পকেটে হাত নিতে পারে না
- গোসলের সময় পিঠে হাত নিতে পারে না
- ভারী জিনিস তুলতে পারে না
- ঘুমানোর সময় affected side-এ শুতে পারে না
সহজ উদাহরণ
যদি shoulder OA-এর কারণে একজন patient নিজের জামা নিজে পরতে না পারে বা চুল আঁচড়াতে কষ্ট হয়—এটাই ADL impairment।
Core meaning:
ADL impairment = রোগের কারণে নিজের দৈনন্দিন basic কাজ করতে সমস্যা হওয়া।
Question No 4.Rom kake bole ?
ROM = Range of Motion
বাংলায়: একটি joint কত দূর পর্যন্ত স্বাভাবিকভাবে নড়াচড়া করতে পারে, সেটাকেই ROM বলে।
Shoulder ROM কী?
Shoulder joint দিয়ে হাত বিভিন্ন দিকে নড়ানো যায়। যেমন—
- Flexion
হাত সামনে দিয়ে উপরে তোলা।
উদাহরণ: সামনে থেকে হাত তুলে মাথার উপর নেওয়া। - Extension
হাত পেছনের দিকে নেওয়া।
উদাহরণ: হাত পেছনে সরানো। - Abduction
হাত শরীরের পাশ থেকে বাইরে/উপরে তোলা।
উদাহরণ: পাশ দিয়ে হাত উপরে তোলা। - Adduction
হাত শরীরের দিকে ফিরিয়ে আনা। - External rotation
হাত/কাঁধ বাইরের দিকে ঘোরানো।
Shoulder OA-তে এটি অনেক সময় আগে কমে যায়। - Internal rotation
হাত ভেতরের দিকে ঘোরানো।
উদাহরণ: পিঠের পেছনে হাত নেওয়া।
ROM-এর কাজ কী?
ROM দিয়ে বোঝা যায়—
- joint কতটা নড়ছে
- stiffness আছে কি না
- pain-এর কারণে movement কমেছে কি না
- arthritis, frozen shoulder, rotator cuff tear আছে কি না
- treatment/physiotherapy করলে improvement হচ্ছে কি না
- surgery বা injection দরকার হতে পারে কি না
Active ROM ও Passive ROM
1. Active ROM
Patient নিজে নিজে হাত নাড়ায়।
Example:
Patient নিজে হাত উপরে তুলছে।
2. Passive ROM
Doctor বা physiotherapist patient-এর হাত ধরে নাড়ায়।
Example:
Patient relaxed থাকে, doctor হাত উপরে তুলে দেখেন joint কতদূর যায়।
Shoulder OA-তে ROM কেন কমে?
Shoulder OA-তে cartilage ক্ষয়, osteophyte, pain, capsule stiffness হয়। তাই—
- হাত উপরে তুলতে কষ্ট হয়
- পেছনে হাত নিতে কষ্ট হয়
- shoulder ঘোরাতে ব্যথা হয়
- external rotation কমে যায়
- daily কাজ যেমন জামা পরা, চুল আঁচড়ানো, গোসল করা কঠিন হয়
Core meaning:
ROM মানে joint-এর নড়াচড়ার পরিমাণ। Shoulder OA-তে ROM পরীক্ষা করে রোগের severity ও functional limitation বোঝা যায়।
Question No 5. Subchondral sclerosis kake bole ?
Subchondral sclerosis মানে হলো—
joint cartilage-এর ঠিক নিচের bone শক্ত, ঘন ও সাদা/ঘন দেখানো হয়ে যাওয়া।
শব্দ ভেঙে বুঝি
- Subchondral = cartilage-এর নিচে
- Sclerosis = bone শক্ত/ঘন হয়ে যাওয়া
অর্থাৎ, joint-এর মসৃণ cartilage ক্ষয় হলে cartilage-এর নিচের bone-এর উপর চাপ বেড়ে যায়। তখন bone নিজেকে protect করতে ঘন ও শক্ত হয়ে যায়—এটাই subchondral sclerosis।
Shoulder OA-তে কীভাবে হয়?
Shoulder/glenohumeral OA-তে cartilage পাতলা বা ক্ষয় হয়ে যায়। ফলে—
- cartilage shock absorber হিসেবে কাজ করতে পারে না
- joint movement-এর সময় bone-এর উপর বেশি চাপ পড়ে
- bone সেই চাপের response হিসেবে ঘন ও শক্ত হয়
- X-ray-তে joint surface-এর নিচে সাদা/bright dense line দেখা যায়
কেন গুরুত্বপূর্ণ?
Subchondral sclerosis থাকলে বোঝা যায়—
- OA chronic বা দীর্ঘদিনের
- cartilage damage হয়েছে
- joint-এর উপর abnormal pressure পড়ছে
- X-ray-তে OA-এর একটি classic sign পাওয়া গেছে
সহজ উদাহরণ
ধরুন নরম cushion নষ্ট হয়ে গেছে। তখন নিচের কাঠের অংশে সরাসরি চাপ পড়ে। বারবার চাপ পড়লে কাঠের অংশ শক্ত ও ঘন হয়ে যায়।
Joint-এ cartilage cushion নষ্ট হলে নিচের bone শক্ত হয়ে যায়—এটাই subchondral sclerosis।
Core meaning:
Subchondral sclerosis = cartilage-এর নিচের bone OA-এর কারণে ঘন ও শক্ত হয়ে যাওয়া।
Question No 6. Glenoid osteophyte kake bole ?
Glenoid osteophyte মানে হলো—
shoulder joint-এর glenoid cavity-এর edge/ধারে অতিরিক্ত ছোট bony growth তৈরি হওয়া।
বাংলায় সহজভাবে:
Glenoid হলো shoulder blade/scapula-এর সেই shallow socket যেখানে humeral head বসে। Shoulder OA হলে cartilage ক্ষয় হয়, joint-এর উপর stress বাড়ে। তখন body joint-কে “stabilize/repair” করার চেষ্টা করে glenoid-এর ধারে নতুন bone তৈরি করে। এই অতিরিক্ত bone spur-ই glenoid osteophyte। Bone spur/osteophyte সাধারণত joint edge-এ তৈরি হওয়া extra bony growth।
Shoulder OA-তে কেন হয়?
- Glenohumeral joint-এর cartilage ক্ষয় হয়
- Bone-to-bone pressure বাড়ে
- Joint margin-এ stress পড়ে
- Body repair response হিসেবে extra bone তৈরি করে
- সেই extra bone glenoid-এর ধারে হলে তাকে glenoid osteophyte বলে
X-ray-তে কীভাবে দেখা যায়?
X-ray-তে glenoid-এর edge-এ ছোট bony projection / spur দেখা যায়। এটি shoulder OA-এর একটি radiological sign।
কেন গুরুত্বপূর্ণ?
- Chronic shoulder OA বোঝাতে সাহায্য করে
- Joint degeneration অনেকদিন ধরে চলছে—এটা indicate করে
- Shoulder movement কমাতে পারে
- Crepitus বা ঘষাঘষির অনুভূতি হতে পারে
- Severe হলে surgery planning-এ glenoid wear বুঝতে সাহায্য করে
সহজ উদাহরণ
ধরুন দরজার কবজার পাশে বারবার ঘষা লাগায় ধাতুর ধারে বাড়তি অংশ জমে উঁচু হয়ে গেছে। তেমনি shoulder joint-এর socket বা glenoid-এর ধারে বাড়তি bone তৈরি হলে সেটাই glenoid osteophyte।
Core meaning:
Glenoid osteophyte = shoulder socket/glenoid-এর ধারে OA-এর কারণে তৈরি extra bone spur।
Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-06-06-2026 saturday ,Time:-09-00-49 Pm