Pelvic Inflammatory Disease — PID

বাংলা Clinical + Treatment Note

⚠️ Important: PID একটি upper genital tract infection; দেরিতে চিকিৎসা হলে infertility, ectopic pregnancy, chronic pelvic pain হতে পারে। তাই clinically suspect করলেই investigation report আসার আগে empiric antibiotic শুরু করা guideline-supported।

---

1. Definition / সংজ্ঞা

PID হলো female upper genital tract-এর infection/inflammation—যেখানে endometritis, salpingitis, tubo-ovarian abscess, pelvic peritonitis থাকতে পারে। সাধারণত cervix/vagina থেকে infection uterus, fallopian tube, ovary ও peritoneum পর্যন্ত উপরে উঠে যায়।

2. Cause / Etiology — কারণগুলো

A. Sexually transmitted organisms

• Chlamydia trachomatis — অনেক সময় mild/subclinical PID করে।
• Neisseria gonorrhoeae — acute severe PID করতে পারে।
• CDC অনুযায়ী acute PID-এর প্রায় ৫০% ক্ষেত্রে gonorrhea বা chlamydia positive হতে পারে।

B. Polymicrobial / vaginal flora

PID শুধু STI নয়; অনেক সময় mixed infection থাকে:

• Anaerobes — Bacteroides species
• Gardnerella vaginalis
• Mycoplasma genitalium
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma
• Enteric gram-negative rods
• Streptococcus agalactiae
• Trichomonas vaginalis

C. Risk factors

• Multiple sexual partners
• Unprotected sex
• Previous PID
• Recent STI
• Age <25 years and sexually active
• Bacterial vaginosis
• Recent uterine instrumentation: MTP, D&C, hysteroscopy, IUCD insertion
• Postpartum/post-abortal infection

Pathophysiology — সহজভাবে

Vagina/cervix থেকে জীবাণু উপরে উঠে endometrium → fallopian tube → ovary/peritoneum infect করে। Fallopian tube inflamed হলে edema, pus, fibrosis ও scarring হয়। এই scarring-ই পরবর্তীতে infertility বা ectopic pregnancy-এর main কারণ।

PID-এর Cause / কারণগুলো — বিস্তারিত বাংলা ব্যাখ্যা

PID সাধারণত ascending infection—অর্থাৎ vagina বা cervix থেকে জীবাণু উপরে উঠে uterus → fallopian tube → ovary → pelvic peritoneum পর্যন্ত infection/inflammation তৈরি করে। তাই PID শুধু এক জীবাণুর রোগ নয়; অনেক সময় এটি polymicrobial infection। CDC অনুযায়ী sexually transmitted organisms যেমন Chlamydia trachomatis ও Neisseria gonorrhoeae গুরুত্বপূর্ণ, তবে vaginal flora, anaerobes এবং Mycoplasma genitalium-ও জড়িত থাকতে পারে।

---

1. Sexually Transmitted Infection — STI থেকে PID

A. Chlamydia trachomatis

• PID-এর খুব common cause।
• অনেক সময় symptoms কম থাকে, তাই রোগী বুঝতেই পারে না।
• Untreated chlamydia cervix থেকে uterus ও tube-এ উঠে endometritis ও salpingitis করে।
• Fallopian tube-এ inflammation হলে পরে fibrosis/scarring হয়, যা infertility ও ectopic pregnancy-এর risk বাড়ায়।
• Young sexually active female-দের মধ্যে বেশি দেখা যায়।

Core meaning: Chlamydia অনেক সময় “silent infection”; তাই symptom না থাকলেও tube damage করতে পারে।

---

B. Neisseria gonorrhoeae

• Gonorrhea acute PID করতে পারে।
• Cervicitis থেকে infection দ্রুত উপরে উঠতে পারে।
• অনেক সময় বেশি pain, discharge, fever থাকতে পারে।
• Untreated হলে tubo-ovarian abscess ও pelvic peritonitis পর্যন্ত হতে পারে।

Core meaning: Gonorrhea PID সাধারণত বেশি acute ও inflammatory হতে পারে।

---

C. Mycoplasma genitalium

• PID-এর emerging cause হিসেবে গুরুত্বপূর্ণ।
• Persistent cervicitis/endometritis করতে পারে।
• Standard regimen-এর পরও symptoms persist করলে Mycoplasma genitalium consider করা হয়।
• NICE ও CDC—উভয়ই PID-এ Mycoplasma genitalium-এর ভূমিকা উল্লেখ করেছে।

Core meaning: Treatment failure বা recurrent PID হলে Mycoplasma genitalium মাথায় রাখতে হবে।

---

2. Vaginal flora / Mixed bacterial infection

PID অনেক সময় STI ছাড়াও vagina-এর normal বা abnormal flora থেকে হয়। BASHH guideline অনুযায়ী Gardnerella vaginalis, anaerobes যেমন Prevotella, Atopobium, Leptotrichia এবং অন্যান্য vaginal organisms PID-এ ভূমিকা রাখতে পারে।

A. Anaerobic bacteria

Examples:

• Bacteroides
• Prevotella
• Peptostreptococcus
• Atopobium
• Leptotrichia

কীভাবে PID করে?

• Bacterial vaginosis বা vaginal flora imbalance হলে anaerobe বেড়ে যায়।
• এগুলো cervix দিয়ে উপরে উঠে endometrium ও tube infect করে।
• Anaerobes tissue destruction, abscess formation ও foul-smelling discharge-এর সাথে সম্পর্কিত।

Core meaning: PID polymicrobial হলে metronidazole দরকার হয় anaerobic coverage-এর জন্য।

---

B. Gardnerella vaginalis

• BV-associated organism।
• Vaginal pH বাড়লে Gardnerella ও anaerobes বেড়ে যায়।
• BV থাকলে ascending infection-এর risk বাড়তে পারে।
• PID-এর mixed infection picture তৈরি করে।

Core meaning: BV শুধু vaginal discharge নয়; upper genital tract infection-এর risk বাড়াতে পারে।

---

C. Enteric gram-negative bacteria

Examples:

• Escherichia coli
• Klebsiella
• Proteus

কখন বেশি suspect করবেন?

• Postpartum infection
• Post-abortal infection
• IUCD/instrumentation-related PID
• Pelvic procedure-এর পর infection

Core meaning: Procedure-related PID-এ STI ছাড়াও gut/vaginal mixed bacteria থাকতে পারে।

---

D. Streptococci

Examples:

• Streptococcus agalactiae / Group B Streptococcus
• Other aerobic streptococci

কীভাবে cause করে?

• Vaginal colonization থেকে ascending infection হতে পারে।
• Postpartum বা post-procedure setting-এ বেশি relevant।

---

3. Instrumentation / Procedure-related PID

Genital tract-এ কোনো procedure হলে cervix-এর natural barrier bypass হয়ে bacteria uterus/tube-এ ঢুকতে পারে। Recent instrumentation PID risk বাড়ায়—যেমন hysteroscopy, evacuation of uterus, termination of pregnancy, endometrial procedure ইত্যাদি।

Common procedure-related causes

• IUCD insertion, especially first few weeks after insertion
• MTP / abortion
• D&C
• Hysteroscopy
• Endometrial biopsy
• Hysterosalpingography
• Egg retrieval / fertility procedure
• Postpartum uterine infection

Mechanism:
Procedure-এর সময় cervix dilate হয় বা instrument ঢোকে। তখন vaginal/cervical bacteria endometrium ও fallopian tube-এ যেতে পারে।

---

4. Postpartum ও Post-abortal infection

Postpartum PID / pelvic infection

Delivery-এর পর uterus-এর inner lining raw থাকে, cervix কিছুদিন open থাকে, তাই bacteria সহজে উপরে উঠতে পারে।

Common organisms:

• Anaerobes
• Enterobacteriaceae
• Streptococci
• Mixed vaginal flora

Post-abortal PID

Unsafe abortion, retained products, incomplete evacuation বা delayed treatment থাকলে infection uterus থেকে tube/peritoneum পর্যন্ত ছড়াতে পারে।

Danger signs:
Fever, foul-smelling discharge, severe lower abdominal pain, bleeding, sepsis features।

---

5. IUCD-related PID

IUCD নিজে সবসময় PID করে না। তবে insertion-এর সময় যদি cervix-এ chlamydia/gonorrhea বা vaginal infection থাকে, bacteria uterus-এ যেতে পারে।

Risk বেশি কখন?

• IUCD insertion-এর প্রথম ২০ দিন থেকে কয়েক সপ্তাহ
• Untreated cervicitis/STI থাকলে
• Multiple sexual partners থাকলে
• Poor aseptic technique হলে

Core meaning: IUCD insertion-এর আগে STI risk assessment জরুরি।

---

6. Bacterial Vaginosis — BV-associated PID

BV-তে lactobacilli কমে যায় এবং anaerobes/Gardnerella বেড়ে যায়। এতে vaginal defense কমে এবং upper tract infection-এর chance বাড়ে।

BV কেন PID risk বাড়ায়?

• Vaginal pH বেড়ে যায়
• Anaerobic bacterial load বাড়ে
• Cervical mucus barrier দুর্বল হয়
• Mixed infection সহজে uterus/tube-এ ascend করে

Clinical clue:
Fishy smell, thin grey-white discharge, recurrent discharge history।

---

7. Sexual behavior-related risk factors

NICE PID risk factor হিসেবে sexual behavior-related factors উল্লেখ করে।

Risk factors

• Unprotected sex
• Multiple sexual partners
• New sexual partner
• Partner-এর STI history
• Previous chlamydia/gonorrhea
• Previous PID
• Age <25 years
• Early sexual activity
• Sex during untreated cervicitis/vaginitis

Mechanism:
STI organism cervix-এ infect করে; untreated থাকলে cervix থেকে uterus ও fallopian tube-এ উঠে PID করে।

---

8. Previous PID

একবার PID হলে future PID-এর risk বাড়ে।

কেন?

• Tube ও endometrium আগেই damaged থাকে।
• Cervical/uterine defense কমতে পারে।
• Reinfection common যদি partner untreated থাকে।
• Adhesion ও scarring-এর কারণে symptoms recurrent হতে পারে।

Core meaning: Previous PID = high-risk patient।

---

9. Untreated cervicitis

Cervicitis হলো cervix infection/inflammation। এটি PID-এর gateway।

Common cervicitis organisms

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Mycoplasma genitalium
• Trichomonas vaginalis

Clinical clue

• Mucopurulent discharge
• Cervical friability
• Postcoital bleeding
• Intermenstrual bleeding
• Dysuria

Mechanism:
Cervix infected থাকলে organism সহজে upward spread করে PID করে।

---

10. Menstruation-related ascent

Menstruation-এর সময় cervix relatively open থাকে এবং menstrual blood bacteria growth-এর medium হতে পারে।

কেন risk বাড়তে পারে?

• Cervical mucus barrier কমে
• Retrograde movement হতে পারে
• Endometrium shedding-এর কারণে bacteria adherence সহজ হতে পারে

Note: Menstruation একা PID cause করে না; existing cervical/vaginal infection থাকলে upward spread সহজ হতে পারে।

---

11. Tuberculosis-related PID — rare but important

বাংলাদেশসহ TB-endemic অঞ্চলে genital TB chronic PID-like presentation করতে পারে।

Organism

• Mycobacterium tuberculosis

Features

• Chronic pelvic pain
• Infertility
• Menstrual irregularity
• Low-grade fever, weight loss থাকতে পারে
• Fallopian tube commonly involved

Core meaning: Chronic PID + infertility + TB history থাকলে genital TB consider করবেন।

---

Cause অনুযায়ী সহজ Classification

Cause type	Main organisms	Clinical importance
STI-related	Chlamydia, Gonorrhea, Mycoplasma genitalium	Young sexually active female, cervicitis, partner treatment দরকার
BV/mixed flora	Gardnerella, anaerobes, Prevotella, Bacteroides	Metronidazole coverage দরকার
Procedure-related	Enteric gram-negative, anaerobes, streptococci	IUCD, D&C, abortion, hysteroscopy history
Postpartum/post-abortal	Mixed aerobic + anaerobic bacteria	Severe infection/sepsis risk
Chronic/special	Genital TB	Chronic pain, infertility, TB-endemic area

---

Most important clinical message

PID-এর cause usually one organism নয়। Common pathway হলো:

Cervicitis/vaginal infection → ascending infection → endometritis → salpingitis → tubo-ovarian abscess/pelvic peritonitis

তাই treatment-এ শুধু gonorrhea/chlamydia নয়, anaerobic coverage-ও দরকার হয়—এই কারণে standard regimen-এ ceftriaxone + doxycycline + metronidazole থাকে।

3. Symptoms / Clinical Features — লক্ষণগুলো

PID-এর symptoms অনেক সময় subtle বা mild হতে পারে; তাই diagnosis miss হয়ে যায়।

Common symptoms

• Lower abdominal pain / pelvic pain — সাধারণত bilateral, dull aching
• Deep dyspareunia — সহবাসের সময় গভীর pelvic pain
• Abnormal vaginal discharge — দুর্গন্ধযুক্ত বা mucopurulent
• Intermenstrual bleeding
• Postcoital bleeding
• Dysuria — প্রস্রাবে জ্বালা
• Fever / chills
• Nausea / vomiting
• Low backache
• Menorrhagia বা irregular menstruation

Severe PID / complication suspect করলে

• High fever
• Severe lower abdominal pain
• Guarding/rebound tenderness
• Adnexal mass
• Persistent vomiting
• Hypotension/sepsis features
• Pregnancy positive
• Suspected tubo-ovarian abscess

PID-এর Symptoms / লক্ষণগুলো — বিস্তারিত বাংলা ব্যাখ্যা

PID-এর লক্ষণ mild থেকে severe হতে পারে। অনেক রোগীর ক্ষেত্রে symptoms খুব কম থাকে বা একেবারেই নাও থাকতে পারে; তাই diagnosis miss হয়ে যায়। RCOG অনুযায়ী PID-এ lower abdominal pain, abnormal/smelly discharge, deep pain during sex, abnormal bleeding, nausea-vomiting, fever ও low backache থাকতে পারে।

---

1. Lower abdominal pain / Pelvic pain — তলপেট বা pelvic pain

এটাই PID-এর সবচেয়ে common symptom।

কেমন pain হয়?

• সাধারণত তলপেটের দুই পাশে pain হয়।
• Period pain-এর মতো dull aching pain হতে পারে।
• হাঁটা, movement, sex বা pelvic examination-এ pain বাড়তে পারে।
• Mild PID-এ pain কম থাকতে পারে, severe PID-এ pain খুব তীব্র হয়।

কেন হয়?
Uterus, fallopian tube, ovary এবং pelvic peritoneum inflamed হলে pain হয়। Tube inflamed হলে salpingitis হয়, তাই adnexal area-তে tenderness থাকে।

---

2. Abnormal vaginal discharge — অস্বাভাবিক vaginal discharge

কেমন discharge হতে পারে?

• আগের চেয়ে discharge বেশি
• হলুদ/সবুজ/পুঁজের মতো discharge
• দুর্গন্ধযুক্ত discharge
• Cervical discharge mucopurulent হতে পারে

CDC বলছে, PID রোগীদের বেশিরভাগের mucopurulent cervical discharge বা wet prep-এ vaginal fluid WBC পাওয়া যায়; discharge normal এবং wet prep-এ WBC না থাকলে PID diagnosis less likely।

কেন হয়?
Cervicitis, endometritis, BV বা mixed infection থাকলে discharge হয়।

---

3. Deep dyspareunia — সহবাসের সময় গভীর ব্যথা

কেমন pain হয়?

• Penetration-এর গভীরে pelvic pain
• Sex-এর সময় বা sex-এর পরে ব্যথা
• তলপেট/পেলভিসে চাপ লাগলে pain বাড়ে

কেন হয়?
Uterus, tube, ovary বা pelvic peritoneum inflamed থাকলে intercourse-এর সময় movement ও pressure pain trigger করে।

---

4. Abnormal vaginal bleeding — অস্বাভাবিক bleeding

কী কী হতে পারে?

• Period-এর মাঝখানে bleeding — intermenstrual bleeding
• Sex-এর পরে bleeding — postcoital bleeding
• Period বেশি হওয়া — menorrhagia
• Irregular menstruation

কেন হয়?
Endometritis বা cervicitis হলে uterine lining ও cervix friable হয়ে যায়, তাই সহজে bleeding হতে পারে। Mayo Clinic ও RCOG—উভয়ই PID symptoms হিসেবে between-period bleeding ও sex-এর পর bleeding উল্লেখ করেছে।

---

5. Fever / chills — জ্বর বা কাঁপুনি

কেমন হতে পারে?

• Low-grade fever
• High fever
• Chills বা কাঁপুনি
• শরীর দুর্বল লাগা

কখন danger sign?

• Temperature >38.3°C
• Severe pelvic pain
• Vomiting
• Tachycardia
• Hypotension
• Sepsis features

কেন হয়?
Infection upper genital tract ছাড়িয়ে peritoneum বা abscess তৈরি করলে systemic inflammatory response হয়।

---

6. Nausea / vomiting — বমি ভাব বা বমি

কেন হয়?

• Severe pelvic inflammation
• Peritoneal irritation
• Tubo-ovarian abscess
• Systemic infection

Clinical importance:
PID রোগীর vomiting থাকলে oral antibiotic tolerate নাও করতে পারে। এ ক্ষেত্রে admission ও IV therapy consider করতে হয়।

---

7. Dysuria / painful urination — প্রস্রাবে জ্বালা বা ব্যথা

কীভাবে present করে?

• প্রস্রাবে জ্বালা
• Frequent urination
• Lower abdominal discomfort

কেন confusing?
PID অনেক সময় UTI-এর মতো symptom দিতে পারে। তাই urinalysis করলেও pelvic exam এবং STI testing দরকার হতে পারে।

---

8. Low backache — কোমর বা পিঠের নিচে ব্যথা

কেমন pain হয়?

• Lower back বা sacral area-তে dull ache
• Pelvic pain-এর সাথে থাকে
• Period pain মনে হতে পারে

কেন হয়?
Pelvic organs-এর inflammation থেকে referred pain lower back-এ অনুভূত হতে পারে।

---

9. Cervical motion tenderness — cervical নড়ালে ব্যথা

এটি patient নিজে symptom হিসেবে বলে না; doctor pelvic examination করলে পাওয়া যায়।

কী পাওয়া যায়?

• Cervix নড়ালে severe pain
• এটাকে “chandelier sign” বলা হয়

Clinical importance:
CDC PID treatment শুরু করার minimum clinical criteria-এর মধ্যে cervical motion tenderness, uterine tenderness, adnexal tenderness—যেকোনো একটি থাকলে PID suspect করা যায়।

---

10. Uterine tenderness — uterus চাপ দিলে ব্যথা

কখন পাওয়া যায়?

• Bimanual pelvic examination-এ uterus tender
• Endometritis থাকলে বেশি দেখা যায়

কেন হয়?
Endometrium ও uterus inflamed হলে palpation-এ pain হয়।

---

11. Adnexal tenderness — ovary/tube area-তে ব্যথা

কী বোঝায়?

• Right বা left adnexa palpation-এ pain
• Fallopian tube/ovary involvement suggest করে

Important clue:
Adnexal mass থাকলে tubo-ovarian abscess suspect করতে হবে। StatPearls অনুযায়ী PID-এ cervical motion, uterine ও adnexal tenderness classic finding; adnexal mass TOA suggest করে।

---

12. Right upper abdominal pain — rare symptom

কখনো PID-এর complication হিসেবে Fitz-Hugh–Curtis syndrome হতে পারে।

কেমন হয়?

• ডান পাশের upper abdominal pain
• শ্বাস নিলে বা movement করলে pain বাড়তে পারে
• Liver disease মনে হতে পারে, কিন্তু আসলে perihepatitis

Clinical clue:
Pelvic pain + STI/PID features + right upper quadrant pain থাকলে consider করবেন।

---

Mild, Moderate, Severe Symptoms — Clinical grouping

Mild PID

• Mild lower abdominal pain
• Slight discharge
• Mild dyspareunia
• No high fever
• Patient stable

Moderate PID

• Bilateral lower abdominal pain
• Mucopurulent discharge
• Cervical motion tenderness
• Fever থাকতে পারে
• Abnormal bleeding থাকতে পারে

Severe PID / Admission needed signs

• Severe pelvic pain
• High fever
• Persistent vomiting
• Adnexal mass
• Pregnancy positive
• Suspected tubo-ovarian abscess
• Peritonitis sign: guarding/rebound tenderness
• Sepsis features
• Oral treatment tolerate করতে না পারা
• 72 hours outpatient treatment-এ improvement না হওয়া

---

PID symptom মনে রাখার shortcut

“P-D-F-B-S-U”

• P = Pelvic pain
• D = Discharge abnormal/foul-smelling
• F = Fever
• B = Bleeding irregular/postcoital
• S = Sex pain / deep dyspareunia
• U = Urinary burning

---

Overview / Summary

PID-এর main symptoms হলো lower abdominal/pelvic pain, abnormal vaginal discharge, deep dyspareunia, abnormal bleeding, fever, dysuria, nausea-vomiting এবং low backache। তবে symptoms mild বা absent হতে পারে, তাই sexually active female-এ pelvic pain থাকলে PID clinically suspect করতে হবে। Pelvic exam-এ cervical motion tenderness, uterine tenderness বা adnexal tenderness diagnosis-এর জন্য অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ।

---

Actionable Plan / Steps

1. Lower abdominal pain + discharge/bleeding/sex pain থাকলে PID suspect করুন।
2. Pregnancy test করে ectopic pregnancy exclude করুন।
3. Pelvic exam-এ CMT, uterine tenderness, adnexal tenderness দেখুন।
4. Fever, vomiting, severe pain, adnexal mass বা pregnancy থাকলে urgent gynecology referral/admission।
5. Mild symptoms হলেও delay না করে guideline-based empiric treatment শুরু করুন, কারণ untreated PID infertility ও ectopic pregnancy risk বাড়ায়।

4. Clinical Diagnosis — Specific Criteria

PID diagnosis মূলত clinical। কোনো single test PID confirm বা exclude করতে পারে না। CDC low threshold recommend করে, কারণ delay করলে reproductive damage হতে পারে।

Minimum clinical criteria

Sexually active woman বা STI-risk woman যদি pelvic/lower abdominal pain নিয়ে আসে, অন্য কোনো cause না পাওয়া যায়, এবং নিচের যেকোনো ১টি থাকে, PID treatment শুরু করা যায়:

• Cervical motion tenderness
• Uterine tenderness
• Adnexal tenderness

Supportive criteria

• Temperature >38.3°C
• Mucopurulent cervical discharge
• Cervical friability
• Wet mount-এ abundant WBC
• Raised ESR
• Raised CRP
• Lab evidence of N. gonorrhoeae বা C. trachomatis

More specific diagnostic criteria

• Endometrial biopsy showing endometritis
• Transvaginal US/MRI: thickened fluid-filled tubes, free pelvic fluid, tubo-ovarian complex
• Doppler evidence of tubal hyperemia
• Laparoscopy consistent with PID

---

5. Investigations — কী কী test করবেন

Must do / baseline

• Urine or serum β-hCG — ectopic pregnancy exclude করার জন্য mandatory
• CBC with differential
• ESR, CRP
• Urinalysis ± urine culture
• High vaginal/endocervical swab
• NAAT for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae
• Wet mount microscopy: WBC, BV, Trichomonas
• HIV, syphilis, hepatitis B/C screening
• Pregnancy test positive হলে urgent gynecology evaluation

Imaging

• Transvaginal ultrasonography
  • Tubo-ovarian abscess
  • Hydrosalpinx/pyosalpinx
  • Ectopic pregnancy
  • Ovarian torsion/cyst rupture exclude করতে

When severe or uncertain

• Blood culture — high fever/sepsis
• Diagnostic laparoscopy — uncertain diagnosis, no response, suspected surgical abdomen
• Endometrial biopsy — selected cases

---

6. Differential Diagnosis

PID-এর মতো pain দিতে পারে:

• Ectopic pregnancy
• Acute appendicitis
• Ovarian torsion
• Ruptured ovarian cyst
• Endometriosis
• UTI / pyelonephritis
• Septic abortion
• Gastroenteritis / IBS
• Ureteric colic
• Functional pelvic pain

---

7. Complications — জটিলতা

1. Tubal infertility

Fallopian tube scarred/blocked হয়ে গেলে ovum ও sperm meet করতে পারে না। Recurrent PID হলে infertility risk আরও বাড়ে।

2. Ectopic pregnancy

Tube scarred হলে embryo uterus-এ যেতে পারে না, tube-এ implant করে। Rupture হলে life-threatening internal bleeding হতে পারে।

3. Chronic pelvic pain

Repeated inflammation ও adhesion-এর কারণে দীর্ঘমেয়াদি pelvic pain হতে পারে।

4. Tubo-ovarian abscess

Tube ও ovary মিলে pus-filled mass তৈরি করে। Rupture হলে peritonitis/sepsis হতে পারে।

5. Fitz-Hugh–Curtis syndrome

Perihepatitis—right upper quadrant pain হতে পারে, কিন্তু liver parenchyma infection নয়।

6. Recurrent PID

Partner untreated থাকলে বা STI reinfection হলে PID repeat হয়।

7. Sepsis / peritonitis

Severe untreated PID life-threatening infection তৈরি করতে পারে।

---

8. Treatment Management — Guideline-based

A. Outpatient first-line regimen — mild to moderate PID

CDC-recommended regimen:

• Ceftriaxone 500 mg IM single dose
  PLUS
• Doxycycline 100 mg orally twice daily for 14 days
  PLUS
• Metronidazole 500 mg orally twice daily for 14 days

If body weight >150 kg and documented gonococcal infection: ceftriaxone 1 g IM single dose.

---

B. Inpatient / severe PID regimen

Hospitalize if:

• Surgical emergency cannot be excluded
• Tubo-ovarian abscess
• Pregnancy
• Severe illness, nausea/vomiting, high fever
• Unable to tolerate oral therapy
• No response to oral therapy within 72 hours

Parenteral regimen:

• Ceftriaxone 1 g IV every 24 hours
  PLUS
• Doxycycline 100 mg PO/IV every 12 hours
  PLUS
• Metronidazole 500 mg PO/IV every 12 hours

After clinical improvement, continue oral doxycycline + metronidazole to complete 14 days total therapy.

---

9. Pharmacological Drugs — Point আকারে

1. Generic name: Ceftriaxone sodium

1. Therapeutic category: Antibacterial; STI/PID regimen backbone
2. Pharmacological class: 3rd-generation cephalosporin, beta-lactam antibiotic
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Neisseria gonorrhoeae coverage
   • Gram-negative organism coverage
   • PID empiric regimen-এর injection component
4. Dose:
   • Outpatient: 500 mg IM stat
   • Inpatient: 1 g IV once daily
   • 150 kg with gonococcal infection: 1 g IM stat
5. Duration: Single dose outpatient; inpatient IV until improvement, then oral regimen complete 14 days
6. Common side effects: Injection site pain, diarrhea, rash, hypersensitivity, C. difficile diarrhea, rare biliary sludging
7. Important interactions/cautions:
   • Severe beta-lactam allergy থাকলে caution
   • Warfarin use করলে INR monitoring
   • Neonate-এ IV calcium-containing solution-এর সাথে avoid
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Ceftron 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — Square
   • Trizon 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — ACME
   • Eracef 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — Popular
   • Triphin 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — Ziska
   • Vertex 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — Orion
   • Xone-3 500 mg, 1 g, 2 g IM/IV — Delta

---

2. Generic name: Doxycycline

1. Therapeutic category: Antibacterial; anti-chlamydial drug
2. Pharmacological class: Tetracycline antibiotic
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Chlamydia trachomatis coverage
   • Intracellular organisms coverage
   • Endometritis/salpingitis control
4. Dose: 100 mg orally twice daily
5. Duration: 14 days
6. Common side effects: Nausea, vomiting, diarrhea, epigastric irritation, photosensitivity, esophagitis, vaginal candidiasis
7. Important interactions/cautions:
   • Milk/calcium/iron/zinc/antacid-এর সাথে absorption কমে
   • Full glass water দিয়ে খেতে হবে; খেয়ে সাথে সাথে শোয়া যাবে না
   • Pregnancy ও breastfeeding-এ avoid
   • Hormonal contraceptive efficacy কমতে পারে; backup contraception advise
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Doxin 50 mg, 100 mg
   • Doxy-A 100 mg
   • Ipadox 100 mg
   • Megadox 100 mg
   • Doxigen 100 mg
   • Doxicon 100 mg
   • Doxilin 100 mg
   • DXC 100 mg
   • Nadox 100 mg

---

3. Generic name: Metronidazole

1. Therapeutic category: Antibacterial + antiprotozoal
2. Pharmacological class: Nitroimidazole
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Anaerobic bacteria coverage
   • BV-associated organisms coverage
   • Tubo-ovarian abscess/anaerobic tubal damage risk কমাতে
4. Dose: 500 mg orally/IV twice daily
5. Duration: 14 days
6. Common side effects: Metallic taste, nausea, vomiting, abdominal cramps, diarrhea, headache, dark urine, peripheral neuropathy with prolonged use
7. Important interactions/cautions:
   • Alcohol avoid during treatment and at least 3 days after last dose
   • Warfarin effect বাড়াতে পারে
   • Disulfiram-এর সাথে avoid
   • Severe liver disease হলে caution
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Filmet 200 mg, 400 mg, 800 mg; IV 500 mg/100 ml
   • Flagyl 400 mg; suspension; IV 500 mg/100 ml
   • Flamyd 250 mg, 500 mg; IV 500 mg/100 ml
   • Metryl 200 mg, 400 mg, 500 mg; IV 500 mg/100 ml
   • Nidazyl 400 mg; IV 500 mg/100 ml
   • Metsina 400 mg; IV 500 mg/100 ml

---

4. Generic name: Moxifloxacin

1. Therapeutic category: Alternative antibacterial
2. Pharmacological class: Fluoroquinolone
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Cephalosporin allergy থাকলে selected case
   • Low gonorrhea risk + reliable follow-up থাকলে
   • Mycoplasma genitalium suspicion থাকলে useful হতে পারে
4. Dose: 400 mg orally once daily
5. Duration: 14 days
6. Common side effects: Nausea, diarrhea, dizziness, QT prolongation, tendinitis/tendon rupture, neuropathy, CNS effects
7. Important interactions/cautions:
   • Antacid/iron/zinc/sucralfate absorption কমায়
   • QT-prolonging drugs-এর সাথে caution
   • Steroid use করলে tendon rupture risk বাড়ে
   • Pregnancy, children, myasthenia gravis-এ avoid/caution
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Maxiflox 400 mg
   • Maximox 400 mg
   • Moxibac 400 mg
   • Moxif 400 mg
   • Moxigen 400 mg
   • Moxquin 400 mg
   • Odycin 400 mg
   • Visomox 400 mg

Note: Quinolone-resistant gonorrhea-এর কারণে moxifloxacin routine first-line নয়। CDC alternative হিসেবে restricted situation-এ রাখে।

---

5. Generic name: Azithromycin

1. Therapeutic category: Alternative antibacterial; STI drug
2. Pharmacological class: Macrolide / azalide
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Alternative regimen হিসেবে selected case
   • Chlamydia coverage
   • Specialist-directed regimen; routine PID monotherapy নয়
4. CDC alternative dose:
   • Azithromycin 500 mg IV daily for 1–2 doses, then
   • 250 mg orally daily to complete 7 days
   • ± Metronidazole 500 mg three times daily for 12–14 days
5. Common side effects: Nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, headache
6. Important interactions/cautions:
   • QT prolongation risk
   • Arrhythmia history থাকলে caution
   • Warfarin use করলে INR monitoring
   • Severe liver disease হলে caution
7. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Zimax 250 mg capsule, 500 mg tablet, IV 500 mg vial
   • Zibac 200 mg/5 ml suspension, IV preparation
   • Other azithromycin 250/500 mg brands commonly available depending on local stock

---

6. Generic name: Clindamycin

1. Therapeutic category: Alternative antibacterial; anaerobic coverage
2. Pharmacological class: Lincosamide antibiotic
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Severe PID বা tubo-ovarian abscess-এ alternative IV regimen
   • Anaerobic ও gram-positive coverage
   • Gentamicin-এর সাথে combined regimen
4. Dose: 900 mg IV every 8 hours
5. Step-down option: Clindamycin 450 mg orally four times daily to complete 14 days
6. Common side effects: Diarrhea, C. difficile colitis, rash, nausea, liver enzyme rise
7. Important interactions/cautions:
   • Neuromuscular blocking agents-এর effect বাড়াতে পারে
   • Severe diarrhea হলে stop and evaluate for C. difficile
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Clindacin 150 mg, 300 mg capsule; 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml injection
   • Clindax 150 mg, 300 mg capsule; injection
   • Cleocin 150 mg, 300 mg
   • Cinamycin 150 mg, 300 mg; injection
   • Climycin 300 mg
   • Clinacyn 150 mg, 300 mg

---

7. Generic name: Gentamicin sulfate

1. Therapeutic category: Parenteral antibacterial
2. Pharmacological class: Aminoglycoside
3. Purpose / কেন used হয়:
   • Severe PID alternative regimen
   • Gram-negative coverage
   • Clindamycin-এর সাথে combination
4. Dose:
   • Loading: 2 mg/kg IV/IM
   • Maintenance: 1.5 mg/kg every 8 hours
   • Alternative: 3–5 mg/kg once daily
5. Duration: IV until improvement; total PID therapy 14 days with step-down regimen
6. Common side effects: Nephrotoxicity, ototoxicity, vestibular toxicity, neuromuscular blockade
7. Important interactions/cautions:
   • Renal function monitoring
   • Vancomycin, amphotericin B, loop diuretics, other nephrotoxic drugs-এর সাথে toxicity risk বাড়ে
   • Pregnancy-এ specialist decision
8. Bangladesh available brand examples with strength:
   • Egen 80 mg/2 ml
   • G-Gentamicin 40 mg/2 ml, 80 mg/2 ml
   • Gentasol 80 mg/2 ml
   • Gentin 20 mg/2 ml, 80 mg/2 ml
   • Intamycin 20 mg/2 ml, 80 mg/2 ml

---

10. Follow-up and Partner Management

• Symptoms improve হওয়া উচিত within 72 hours।
• 72 hours-এ improvement না হলে admit, reassess diagnosis, imaging, laparoscopy consider।
• Patient should abstain from sex until:
  • treatment complete,
  • symptoms resolved,
  • partner treated.
• Last 60 days-এর sexual partnerদের evaluate/test/treat করতে হবে for chlamydia and gonorrhea।
• Gonorrhea/chlamydia-associated PID হলে 3 months after treatment retest করা উচিত।

---

11. Prevention — কীভাবে PID prevent করবেন

• Condom use
• Multiple sexual partners avoid
• STI screening: chlamydia/gonorrhea screening in high-risk sexually active women
• Partner testing and treatment
• BV/STI symptoms থাকলে early treatment
• Unnecessary vaginal douching avoid
• IUCD insertion-এর আগে STI risk assessment
• Previous PID থাকলে repeat STI screening
• Sexual contact avoid until both partners treated
• Patient education: abnormal discharge, pelvic pain, postcoital bleeding হলে early consultation

---

Overview / Summary

PID হলো female upper genital tract-এর polymicrobial infection, যেখানে gonorrhea, chlamydia, anaerobes ও vaginal flora জড়িত থাকতে পারে। Diagnosis mostly clinical: pelvic pain + cervical motion/uterine/adnexal tenderness থাকলে empiric treatment শুরু করা উচিত। First-line outpatient treatment হলো ceftriaxone IM single dose + doxycycline 14 days + metronidazole 14 days। Severe disease, pregnancy, tubo-ovarian abscess, vomiting, high fever বা 72-hour non-response হলে hospital admission দরকার।

---

Actionable Plan / Steps

1. Pregnancy test first — ectopic pregnancy exclude করুন।
2. Pelvic exam করুন: CMT, uterine tenderness, adnexal tenderness।
3. NAAT for chlamydia/gonorrhea, wet mount, CBC, ESR/CRP, HIV/syphilis testing করুন।
4. Mild/moderate PID হলে start:
   • Ceftriaxone 500 mg IM stat
   • Doxycycline 100 mg BD × 14 days
   • Metronidazole 500 mg BD × 14 days
5. Severe sign/TOA/pregnancy/vomiting/high fever হলে admit and IV regimen।
6. 48–72 hours follow-up mandatory।
7. Partner treatment না করলে reinfection হবে—partner management essential।

---

Reference List

Textbooks

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st ed. McGraw-Hill. Sexually Transmitted Infections / Pelvic Inflammatory Disease section.
2. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 24th ed. Elsevier. Infectious diseases and genitourinary infections section.
3. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th ed. Elsevier. Female genital tract inflammation and infection section.

Guidelines

1. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines — Pelvic Inflammatory Disease, updated guidance.
2. NICE Clinical Knowledge Summary — Pelvic Inflammatory Disease, diagnosis and management overview.
3. RCOG Patient Information — Acute Pelvic Inflammatory Disease, symptoms, diagnosis, treatment, complications.

Peer-reviewed journals with DOI

1. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic Inflammatory Disease. New England Journal of Medicine. 2015;372:2039–2048. DOI: 10.1056/NEJMra1411426.
2. Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstetrics & Gynecology. 2010;116(2 Pt 1):419–428. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e92c54.
3. Savaris RF, et al. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020. DOI: 10.1002/14651858.CD010285.pub3.
4. Ness RB, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002. DOI: 10.1067/mob.2002.121625.

Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-31-05-2026 Sunday ,Time:-11-00-25 Am