Definition:-

সংজ্ঞা (Definition):

যখন শরীরের স্বাভাবিক পিটুইটারি গ্রন্থি ছাড়া অন্য কোনো টিউমার (যেমন ফুসফুসের ছোট সেল ক্যান্সার, থাইরয়েড, প্যাংক্রিয়াসের নিউরোএন্ডোক্রাইন টিউমার) থেকে অস্বাভাবিকভাবে ACTH হরমোন তৈরি হয়, তখন তা অ্যাড্রিনাল গ্ল্যান্ড কে অতিরিক্ত কর্টিসল উৎপাদনে উদ্দীপিত করে এবং এর ফলে Cushing syndrome এর উপসর্গ তৈরি হয় — এটাকেই Ectopic ACTH-induced Cushing Syndrome বলা হয়।

সহজ কথায়:

পিটুইটারি গ্রন্থি নয়, বরং শরীরের অন্য কোনো টিউমার থেকে ACTH অতিরিক্ত তৈরি → কর্টিসল বেড়ে যায় → কুশিং সিনড্রোমের উপসর্গ হয়।

—

উদাহরণস্বরূপ টিউমার

Small cell lung carcinoma

Medullary thyroid carcinoma

Pancreatic neuroendocrine tumors

—

সংক্ষেপে মনে রাখুন:

Ectopic ACTH = পিটুইটারি নয়, অন্য কোথাও থেকে ACTH উৎপাদন

এর ফলে কর্টিসল বাড়ে → কুশিং সিনড্রোম হয়।

Golden line of Davidson’s

যেই Ectopic ACTH induced Cushing syndrome এ classical features of cushing থাকে, সেটা low grade malignancy. যেমন: Bronchial carcinoid tumor.

যেই Ectopic ACTH induced Cushing syndrome এ classical features of cushing থাকে না, সেটা high grade malignancy. যেমন: Small cell carcinoma of lung.

— Davidson’s Principles and Practice of Medicine-এর অনেক গুরুত্বপূর্ণ “golden line” হিসেবে পড়ানো হয়। এর পেছনের বৈজ্ঞানিক কারণটা বাংলায় বিস্তারিতভাবে বোঝাই:-

Ectopic ACTH-induced Cushing syndrome

সাধারণত Cushing syndrome হয় যখন শরীরে অতিরিক্ত cortisol তৈরি হয়।

এটা বেশি হয় pituitary adenoma (Cushing disease) থেকে, কিন্তু Ectopic ACTH syndrome এ শরীরের অন্য কোনো টিউমার ACTH তৈরি করে, ফলে adrenal gland বেশি cortisol তৈরি করতে থাকে।

—

Ectopic ACTH Syndrome-এর ২টি প্রধান ধরন

Low-grade malignancy (slow growing tumor)

যেমন bronchial carcinoid tumor

এই ধরনের টিউমার থেকে ACTH secretion হয় ধীরে ধীরে, তাই শরীরে cortisol-এর production বাড়লেও শরীরের সিস্টেম কিছুটা সামঞ্জস্য রাখতে পারে

তাই classical Cushing syndrome-এর মোটামুটি পুরনো চেনা লক্ষণ (moon face, truncal obesity, striae, hypertension, hyperglycemia) ভালোভাবে দেখা যায়

অর্থাৎ, bronchial carcinoid-এর ACTH secretion বেশি হলেও ততটা aggressive না, তাই classical cushing features develop করার সময় পায়

High-grade malignancy (aggressive tumor)

যেমন small cell carcinoma of lung

এই টিউমার ACTH প্রচণ্ড বেশি পরিমাণে ও দ্রুত secretion করে

cortisol মাত্রা খুব দ্রুত অনেক বেড়ে যায়

শরীরের classical cushing features develop করার আগেই metabolic complications (hypokalemia, alkalosis, hyperglycemia, infections) dominate করতে থাকে

ফলে classical Cushing-এর চেনা লক্ষণগুলো ঠিকমতো develop হওয়ার আগেই রোগী মারা যেতে পারে বা অন্য জটিলতায় ভুগতে থাকে

তাই small cell carcinoma-তে classical cushing features থাকে না

ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) শরীরের pituitary gland থেকে তৈরি হয়, যা adrenal gland কে উদ্দীপিত করে cortisol উৎপাদন করতে। অতিরিক্ত ACTH (যেমন Cushing disease বা ectopic ACTH syndrome এ) হলে শরীরে cortisol অনেক বেড়ে যায়, আর সেটাই মূলত Cushing syndrome এর কারণ।

এখন ACTH excess বা ACTH-এর প্রভাবে cortisol excess হলে যে লক্ষণগুলো হয়, সেগুলোকে আমরা সাধারণভাবে Cushingoid features বলি, যেমন:

Symptoms:-

Moon face — মুখ গোল হয়ে যায়

Central obesity — পেটের দিকে বেশি চর্বি জমে

Buffalo hump — ঘাড়ের পিছনে চর্বি জমা

Thin limbs — হাত-পা সরু হয়ে যায়

Purple striae — পেটে বেগুনি রঙের ফাটা দাগ

Hypertension — উচ্চ রক্তচাপ

Hyperglycemia — রক্তে চিনি বেড়ে যায় (secondary diabetes)

Skin thinning — চামড়া পাতলা হয়ে যায়, সহজে ক্ষত হয়

Easy bruising — অল্প আঘাতেই কালশিটে পড়ে

Hirsutism — মেয়েদের মুখে বা শরীরে বেশি লোম

Acne — ব্রণ

Osteoporosis — হাড় ক্ষয়

Muscle weakness — বিশেষ করে proximal muscles (উদাহরণ: চেয়ার থেকে উঠতে কষ্ট হয়)

Menstrual disturbance — মেয়েদের মাসিক অনিয়ম

Psychiatric features — irritability, depression, even psychosis

Immune suppression — সংক্রমণের ঝুঁকি বেড়ে যায়

—

সংক্ষেপে মনে রাখার জন্য mnemonic:

“MOON FACE BUFFALO”

M — moon face

O — obesity (central)

O — osteoporosis

N — neuropsychiatric (depression/irritability)

F — fragile skin

A — acne

C — cortisol excess

E — easy bruising

B — blood pressure high

U — unusual hair growth (hirsutism)

F — fatigue/weakness

F — female menstrual problems

A — abdominal striae

L — limb wasting

O — opportunistic infections

—

Golden line টি সহজ বাংলায়:

>

যদি Ectopic ACTH syndrome এ Cushing syndrome-এর চিরাচরিত বৈশিষ্ট্য থাকে, তাহলে মনে রাখতে হবে এটা সম্ভবত low grade tumor (bronchial carcinoid) থেকে এসেছে।

আর যদি Cushing-এর ক্লাসিক্যাল ফিচার না থাকে, তাহলে সেটা মনে রাখতে হবে high grade tumor (small cell lung carcinoma) থেকে এসেছে।

—

রিভিশন টিপস:

Bronchial carcinoid → classical cushing features present

Small cell carcinoma → classical cushing features absent

Causes:-

Causes of ACTH excess:-

Pituitary cause (Cushing disease):

pituitary gland এ benign adenoma → বেশি ACTH → বেশি cortisol

(এটাই Cushing syndrome এর সবচেয়ে common endogenous কারণ)

Ectopic ACTH production:

শরীরের অন্য কোনো টিউমার ACTH তৈরি করে

Small cell carcinoma of lung

Bronchial carcinoid tumor

Medullary thyroid carcinoma

Thymic carcinoid

(এগুলোকে ectopic ACTH syndrome বলা হয়)

Iatrogenic causes (outside source):

long term corticosteroid medication (prednisolone, dexamethasone ইত্যাদি) → তবে এটা ACTH excess নয়, এটা exogenous steroid excess, pseudo-Cushing-এর মতো আচরণ করে

সংক্ষেপে মনে রাখার জন্য mnemonic (endogenous ACTH excess এর জন্য):

“PEET”

P — Pituitary adenoma (Cushing disease)

E — Ectopic ACTH-producing tumors

E — Endocrine tumors (medullary thyroid, thymic carcinoid)

T — Tumors of lung (small cell carcinoma, bronchial carcinoid)

Clinical investigation:-

ACTH excess / Cushing syndrome সন্দেহ হলে কী কী clinical investigation বা পরীক্ষা করতে হবে,

—

১️⃣ Screening test (Cushing syndrome আছে কি না তা প্রমাণ করতে):

Overnight dexamethasone suppression test

রাতে 1 mg dexamethasone খেতে দেন → সকালে serum cortisol মাপা হয়

যদি cortisol suppress না হয় → suggestive of Cushing

24-hour urinary free cortisol

urine এ cortisol কত বেরিয়েছে ২৪ ঘণ্টায় — বেশি থাকলে suggestive of Cushing

Late night salivary cortisol

রাতে cortisol কমে যাওয়ার কথা, কিন্তু Cushing এ high থেকে যায়

—

২️⃣ Confirmatory test (Cushing syndrome কনফার্ম করার জন্য):

Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST)

2 mg/day dexamethasone 48 ঘন্টা

cortisol suppression হয় কিনা দেখা

High-dose dexamethasone suppression test (HDDST)

8 mg/day dexamethasone

যদি cortisol suppress হয় → pituitary cause (Cushing disease)

যদি suppress না হয় → ectopic ACTH

—

৩️⃣ ACTH মাপা

plasma ACTH

low ACTH → adrenal cause (adrenal adenoma/carcinoma)

high ACTH → pituitary cause বা ectopic ACTH

—

৪️⃣ Localization studies (ACTH source কোথায় সেটা বের করতে):

MRI of pituitary → pituitary adenoma আছে কিনা

CT chest → small cell carcinoma বা bronchial carcinoid ধরতে

CT abdomen / adrenals → adrenal tumor দেখতে

Inferior petrosal sinus sampling (advanced center এ করা হয়)

pituitary থেকে ACTH বেরোচ্ছে না অন্য কোথা থেকে, সেটা নিখুঁতভাবে ধরার জন্য

—

Summary মনে রাখার জন্য flow

Screen → overnight dexamethasone / 24-hr urine cortisol

Confirm → low/high dose dexamethasone

ACTH level

Imaging (MRI/CT)

Treatment management:-

ACTH (Adrenocorticotropic hormone) এর ঘাটতি বা সমস্যার ক্ষেত্রে চিকিৎসা নির্ভর করে রোগের কারণের ওপর। সংক্ষেপে বোঝাই:

ACTH deficiency (যেমন সেকেন্ডারি অ্যাডিসন ডিজিজ):

এখানে প্রয়োজন গ্লুকোকর্টিকয়েড রিপ্লেসমেন্ট থেরাপি, কারণ ACTH না থাকলে কর্টিসল সিক্রিশন কমে যায়।

Hydrocortisone (সাধারণত 15–25 mg/day ভাগ করে 2–3 ডোজে)

বিকল্প হিসেবে Prednisolone (3–5 mg/day)

Mineralocorticoid রিপ্লেসমেন্ট (fludrocortisone) সাধারণত দরকার হয় না, কারণ মাইনারেলোকর্টিকয়েড রেনিন-অ্যাংজিওটেনসিন সিস্টেমের মাধ্যমে রেগুলেটেড হয়।

ACTH excess (যেমন কুশিং ডিজিজ বা একটপিক ACTH সিনড্রোম):

তখন ACTH উৎপাদন বেশি থাকে, সেক্ষেত্রে লক্ষ্য থাকে

ACTH উৎপাদন কমানো বা

কর্টিসল কমানো

যেমন

Pasireotide (সোমাটোস্ট্যাটিন অ্যানালগ, পিটুইটারি টিউমার ক্ষেত্রে)

Ketoconazole, Metyrapone (স্টেরয়েড সিনথেসিস ব্লক করে)

Mitotane (অ্যাড্রেনাল সাইটোটক্সিক)

প্রয়োজনে Surgery (পিটুইটারি বা টিউমার রিমুভাল)

ACTH টেস্টিং এর জন্য (ডায়াগনস্টিক পারপাসে)

Cosyntropin (synthetic ACTH) ব্যবহার হয়, যা চিকিৎসা নয়, বরং ডায়াগনসিসের জন্য দেয়া হয়।

—

সারসংক্ষেপে:

ACTH কম → গ্লুকোকর্টিকয়েড রিপ্লেসমেন্ট

ACTH বেশি → কর্টিসল ব্লকার/সার্জারি/ACTH সাপ্রেশান

ACTH টেস্ট → Cosyntropin

ACTH deficiency (secondary adrenal insufficiency)

Hydrocortisone

Generic: Hydrocortisone

Common BD brands: Hydrocort® (ACI), Hycort® (Opsonin), Cortil® (Renata)

Prednisolone (alternative)

Generic: Prednisolone

Common BD brands: Pred® (ACI), Prednisol® (Beximco), Prelon® (Square)

Fludrocortisone (mineralocorticoid, though usually unnecessary for secondary AI)

Generic: Fludrocortisone acetate

BD brands: Florinef® (imported, sometimes through special order; very limited locally)

—

ACTH excess (Cushing’s disease, ectopic ACTH syndrome)

Ketoconazole (steroid synthesis blocker)

Generic: Ketoconazole

BD brands: Nizoral® (ACI), Fungid® (Beximco) (though usually antifungal use, endocrinology indication off-label)

Metyrapone

Generic: Metyrapone

BD brands: Not available widely in BD; needs import

Mitotane

Generic: Mitotane

BD brands: Not available in BD; needs import

Pasireotide

Generic: Pasireotide

BD brands: Not available in BD; import only

Surgical treatment

Transsphenoidal pituitary surgery (done in specialized centers)

—

ACTH stimulation test (for diagnosis only)

Cosyntropin (synthetic ACTH)

Generic: Tetracosactide (Cosyntropin)

BD brands: Not regularly available, imported on demand

ডিটেইল ডোজ:-

ACTH Deficiency (Secondary Adrenal Insufficiency)

Hydrocortisone

Adults:

15–25 mg/day total, divided into 2–3 doses

সকালবেলা: 10–15 mg

দুপুরে: 5 mg

বিকালে/রাতে: 5 mg

খাবারের পর খাওয়ানো ভালো

Pediatric (children):

8–10 mg/m²/day divided 3 times

Prednisolone (যদি হাইড্রোকর্টিসন না থাকে বা compliance সহজ করতে চান)

Adults: 3–5 mg once daily, preferably in the morning

Long-acting বলে দিনে একবারই যথেষ্ট

Fludrocortisone

সাধারণত secondary adrenal insufficiency তে দরকার হয় না

primary adrenal insufficiency হলে: 0.05–0.2 mg per day, morning time

—

ACTH Excess (Cushing’s Disease, Ectopic ACTH Syndrome)

Ketoconazole (off-label cortisol blocker)

200–400 mg orally twice daily

খাবারের পর

লিভার ফাংশন মনিটর করতে হবে

Metyrapone

250 mg orally every 4 hours

শুরুতে, পরে প্রয়োজন অনুসারে ডোজ সমন্বয়

বাংলাদেশে প্রায়ই পাওয়া যায় না

Mitotane

2–6 grams/day divided doses

বিশেষজ্ঞের তত্ত্বাবধানে, imported only

Pasireotide

600–900 microgram subcutaneous twice daily

BD তে নেই, import only

Surgical

পিটুইটারি টিউমারের জন্য transsphenoidal surgery

একটপিক ACTH টিউমারের জন্য tumor resection

Side effects:-

Hydrocortisone (glucocorticoid)

সাধারণ সাইড ইফেক্ট:

ওজন বাড়া (weight gain)

মুখ ও গালে ফুলে যাওয়া (cushingoid features)

হাইপারগ্লাইসেমিয়া

গ্যাস্ট্রিক আলসার

হাইপারটেনশন

mood swing, irritability

osteoporosis (দীর্ঘমেয়াদে)

ইমিউনিটি কমানো → ইনফেকশন ঝুঁকি

চামড়া পাতলা হওয়া

—

Prednisolone

সাইড ইফেক্ট (Hydrocortisone-এর মতোই, কিন্তু বেশি potent বলে কিছুটা বেশি prominent হতে পারে):

চর্বি redistribition (moon face, buffalo hump)

গ্লুকোজ intolerance → diabetes

hypertension

gastric ulcer

muscle weakness (myopathy)

delayed wound healing

mood disorder (depression/anxiety)

osteoporosis

চোখের সমস্যা (cataract, glaucoma)

long-term এ adrenal suppression

—

Fludrocortisone

mineralocorticoid side effects:

sodium retention → edema

hypokalemia (potassium কমে যাওয়া)

hypertension

headache

heart failure (pre-existing heart disease এ সতর্কতা)

—

Ketoconazole (steroid synthesis blocker, Cushing’s treatment এ)

সাইড ইফেক্ট:

hepatotoxicity (liver damage) → তাই liver function test করতে হয়

nausea, vomiting

skin rash

gynecomastia (male breast enlargement, কারণ androgen synthesis কমায়)

adrenal insufficiency (over-block করলে)

—

Metyrapone

সাইড ইফেক্ট:

nausea

dizziness

hypoadrenalism

androgen excess (hirsutism, acne, কারণ androgen pathway বেশি হয়ে যায়)

—

Mitotane

সাইড ইফেক্ট:

neurotoxicity (ataxia, dizziness)

nausea

diarrhea

hepatotoxicity

adrenal insufficiency

—

Pasireotide

সাইড ইফেক্ট:

hyperglycemia

diarrhea

gallstones

injection site pain

—

Cosyntropin (diagnostic use)

সাধারণত significant side effect নেই কারণ খুব অল্প একবারের ডোজ, তবে hypersensitivity (allergy) খুব কম ক্ষেত্রে হতে পারে।

—

সারসংক্ষেপে মনে রাখবেন:

গ্লুকোকর্টিকয়েড → weight gain, diabetes, infection risk

mineralocorticoid → edema, hypokalemia

steroid blocker → liver damage, nausea

Pasireotide → hyperglycemia

Raiyyan Tahsan Date:-05-07-2025 Saturday Time:-10-57-35 Pm