আমি যে উপজেলায় কাজ করতাম শুরুতে সেখানে আমিসহ মোট ৫ জন male medical officer ছিলাম। সিনিয়র ৪ জনের ৩ জনই ছিলেন ধূমপায়ী। এই ৩ জনের একজন ছিলেন ওজনে ভারী।
মেডিকেলে পড়ার সময় Acute coronary syndrome সম্পর্কে জানার পর থেকে রাস্তাঘাটে বেশি স্বাস্থ্যের ধূমপানরত মানুষ দেখলেই কল্পনায় তার যে ভবিষ্যৎ দেখি – ‘হঠাৎ তীব্র বুকে ব্যথায় কাতর, পরের গন্তব্য CCU.’
শীতকালের কোন এক সন্ধ্যারাতে স্বাস্থ্য কমপ্লেক্সের মাঠে সবাই মিলে ব্যাডমিন্টন খেলছি। খেলার মাঝে হঠাৎ করেই যেন বড়ভাই একটু হাঁপিয়ে গেলেন। শরীর সামান্য খারাপ লাগছে দেখে কোয়ার্টারে চলে এলেন। তার একটু পরই হঠাৎ তার ডাক পেয়ে সবাই দৌড়ে কোয়ার্টারে চলে এলাম।
গিয়ে দেখি ভাই শুয়ে আছেন, বুকে ব্যথা হচ্ছে, চাপ দিচ্ছে, শ্বাসকষ্ট হচ্ছে, ব্যথা যাচ্ছে বুক থেকে বাম হাতের দিকে। অর্থাৎ Typical pain of ACS (acute coronary syndrome)
ততক্ষণে তার sympathetic overactivation হয়ে PST হচ্ছে – Pallor, Sweating, Tachycardia.
ECG করা হল – কিছু lead এ ST depression, T inversion. সম্ভবত NSTEMI, Troponin করে কনফার্ম করতে হবে।
রোগী পাঠাতে হবে কাছাকাছি শহরে যেখানে Troponin করা, Angiography করা, ও প্রয়োজনে Reperfusion therapy দেয়ার সুযোগ আছে।
কিন্তু তার আগে এখানেই প্রাথমিকভাবে আমাদের কিছু করার আছে, যা তার জন্য life saving হতে পারে।
ACS এর প্রথম চিকিৎসা AB
A- Antiplatelets
B- Beta blocker
Antiplatelets নিচের ২ প্রকার একসাথে।
1. Aspirin
2. Clopidogrel/Ticagrelor (preferable)
Beta blocker (cardioselective) নিচের যে কোন ১টি।
1. Bisoprolol
2. Metoprolol (preferable)
সব মিলিয়ে ACS এর প্রাথমিক চিকিৎসা মনে রাখতে ATM booth
A – Aspirin
T – Ticagrelor
M – Metoprolol
এই নিয়ম মেনে নির্দিষ্ট ডোজে ৩ টি ট্যাবলেট তাকে orally দেয়া হল। যার প্রথম ২টি অর্থাৎ dual antiplatelet এর কাজ হল coronary artery তে platelet aggregation হয়ে further thrombus formation কমানো। তৃতীয়টি অর্থাৎ beta blocker এর কাজ হল coronary artery কে dilate করে blood flow বাড়ানো, post MI arrhythmia VT-VF নিয়ন্ত্রণ করা, post MI acute heart failure হলে cardiac workload কমানো, etc.
এই ওষুধগুলো দেয়ার পর তাকে দেয়া হল Nalbuphine injection. তার বাম হাতে প্রচন্ড ব্যথা ছিল, এটি দেয়ার পর ব্যথা অনেকটাই কমলো। Nalbuphine একটি opioid, প্রয়োজনে আরো শক্তিশালী opioid যেমন morphine/diamorphine দেয়া যায় with anti-emetic coverage.
আপাতত উপজেলার কাজ শেষ। এবার জেলা শহরে CCU তে পাঠানোর পালা।
এটি NSTEMI (Partial block of proximal vessel/Complete block of distal vessel) না হয়ে যদি STEMI (complete block of proximal vessel) হত তবে পরবর্তী চিকিৎসা হলো – Reperfusion therapy দিয়ে blocked vessel খুলে দেয়া।
Reperfusion therapy দিলে লাভ হবে কিনা সেটি নির্ভর করে রোগীর symptoms শুরুর সময়ের উপর।
STEMI ১২ ঘন্টার মধ্যে আসলে Reperfusion therapy দেয়া যায়।
STEMI ১২ ঘন্টার পরে আসলে তার ইতোমধ্যে কিছু irreversible myocardial damage হয়ে গেছে, কিন্তু যেহেতু রোগী survived – তাই এটি অনুমেয় তার শরীরের natural tissue plasminogen activators গুলো কাজ শুরু করেছে blocked vessel এর block খুলতে। তাই তখন আর thrombolysis করার প্রয়োজন নাই।
STEMI রোগী ১২ ঘন্টার আগেই আসছে। অর্থাৎ তাকে reperfusion therapy দিলে লাভ হতে পারে। Reperfusion therapy ২ ধরণের। কোনটি দেয়া যাবে সেটিও সময়ের উপর নির্ভর করে।
২ ঘন্টার মধ্যে আসলে – primary PCI (percutaneous coronary intervention)
২ ঘন্টার পরে আসছে – thrombolysis with Streptokinase/Tissue plasminogen activator + Heparin
thrombolysis দেয়ার পরেও রোগীর কোন উন্নতি নাই – তখন delayed PCI.
thrombolysis দেয়ার পর রোগী ভাল হয়ে গেল, কিন্তু block কি পুরোপুরি খুললো – না অর্ধেক খুললো বা অন্য কোন vessel এ partial block আছে কিনা যা ভবিষ্যতে complete block করতে পারে সেসব দেখার জন্য যত দ্রুত সম্ভব coronary angiography.
তো সেই রাতে আমাদের ভাইকে তার NSTEMI নিয়ে পাঠানো হল কাছাকাছি একটি কার্ডিয়াক সেন্টারে যেখানে এই সব কিছু করার ব্যবস্থা আছে।
NSETMI বা ১২ ঘন্টা পরের STEMI, এ দুটোর চিকিৎসা একই।
LMW Heparin
ভাইকে LMW Heparin দেয়া হল।
Heparin শুরুর পর রোগীর coronary angiography করা লাগবে কিনা সেটি নির্ভর করে GRACE score এর উপর।
Google এ GRACE score calculator আছে। ক্যালকুলেশন শেষে রোগীদের ৩ ভাগে ভাগ করা যায়,
Low risk
Medium risk
High risk
Low risk হলে সাধারণত আর কোন invasive intervention দরকার নাই। কিন্তু এরকম chest pain যদি এর আগেও হয়ে থাকে – অর্থাৎ recurrent episodes – তবে coronary angiography লাগবে।
অন্যদিকে medium/high risk হলে অবশ্যই coronary angiography.
আর এই coronary angiography যত দ্রুত করা যায় ততই ভাল – future event prevent করবে।
coronary angiography করার সময় block পেলে একই সেটিং এ stenting করে দেয়া যায়। block না পেলে stenting এর প্রয়োজন নাই।
তো আমাদের সেই বড় ভাইয়ের medium risk থাকায় পরদিন সকালে coronary angiography করা হল – block পাওয়া গেল – stenting করা হল।
ACS এর emergency management এগুলোই।
এরপর দিতে হবে maintenance therapy.
শুরুতে দেয়া সেই AB এর সাথে এবার যোগ হবে AS
A- Antiplatelet (Dual)
B- Beta blocker
+
A- ACEi/ARB
S- Statin
ওষুধ বলতে এই ৫ টা ট্যাবলেট।
এখন কারো যদি dual antiplatelet এ dyspepsia হয়, বা আগে থেকে PUD/peptic ulcer bleeding এর হিস্ট্রি থাকে তবে কেবল তাদেরই প্রয়োজনমত short/long term PPI coverage দিতে হবে। আর এর পাশাপাশি আগে থেকে সে যদি অন্য কোন ওষুধ খায় যেমন কোন antihypertensive বা antidiabetic – সেসব পূর্বের নিয়মে চলবে। Antidiabetic হিসেবে যদি Metformin খায় তবে সেটি সাময়িক সময়ের জন্য বাদ দিতে হবে কারণ Metformin lactic acidosis করতে পারে, এবং এই সম্ভাবনা MI রোগীদের বেশি থাকে যেহেতু তাদের ejection fraction কমে tissue perfusion কম হয় – anaerobic metabolism হয় – বাড়ে lactic acidosis এর সম্ভাবনা।
maintenance therapy চলাকালে রোগীর যদি মাঝেমাঝে chest pain/discomfort হয় তখন sublingual nitroglycerin ব্যবহার করতে পারে।
অনেক MI রোগীর complication হিসেবে left ventricular dysfunction হতে পারে – ejection fraction (EF) কমে যেতে পারে – echocardiography করে দেখা গেল EF 35% এর কম – ডেভেলপ করেছে pulmonary oedema, তখন তাকে দিতে হবে Diuretic Mineralocorticoid receptor antagonist Spironolactone/Eplerenone.
আর এ কারণে MI এর acute management পরবর্তী রোগীর হার্টের structural ও functional অবস্থা দেখতে ও কার্যকর ব্যবস্থা নিতে Echocardiography করা জরুরী।
কোন রোগী হয়তো ACEi/ARB এর সাথে Spironolactone/Eplerenone পাচ্ছে। এ দুটোই hyperkalemia করতে পারে। hyperkalemia হয়ে cardiac arrhythmia হতে পারে। সেরকম কোন symptom হলে S. electrolyte monitor করতে হবে।
এছাড়া কোন কোন রোগীর nodal infarction হয়ে severe bradycardia – hemodynamic compromise হতে পারে, তাদের temporary pacemaker লাগতে পারে।
কোন রোগীর হয়তো post MI cardiac arrhythmia হচ্ছে – beta blocker এ কাজ হচ্ছে না – রোগী hemodynamically compromised – EF কমে 30%. এই রোগীর arrhythmia নিয়ন্ত্রণে ICD (implantable cardiac defibrillator) লাগতে পারে।
এতো গেল ওষুধের কথা। এসব রোগীর ওষুধের চেয়েও গুরুত্বপূর্ণ maintenance therapy হল risk factors modification.
SDR
S- Smoking cessation
D- Diet control
R – Regular exercise
চিকিৎসা শেষে বড়ভাই যখন ফিরে আসলেন তখন তাকে বেশ counselling করেছিলাম smoking cessation এ। শুরুতে কিছু কমেছিলো, কিন্তু সফল হইনি…
Raiyyan Tahsan. Date:27-02-2025 Thursday Time:-12-42-55 Am
- TC(1487).(56). General Medicine Department Case No (14): Presumed Treated Hypertension and Type 2 Diabetes with Possible Upper-GI Dyspepsia/Dysmotility and Cardiovascular Risk Management (1 Prescription + 0 Reports + 0 Supporting Images).5432
- TC(1486).(02). Dermatology Department Case No 107:- Suspected Superficial Dermatophytosis with Possible Coexisting Allergic Rhinitis: Clinical Diagnosis, Prescription Analysis and Evidence-Based Management (1PR+0RE+0IMG)4433
- TC(1485).(02). Dermatology Department Case No (106): Undifferentiated Genital Ulcer Disease with Associated Skin Rash and Generalized Weakness Suspected Syphilis versus Genital Herpes; Possible Secondary Bacterial Infection (1 PR+ 0RE + 0Img)7799
- TC(1484).(09).Obstetrics & Gynecology Case No 60:-High-Risk Pregnancy with History of Two Preterm Deliveries and Two Neonatal Deaths: Diagnosis, Drug Safety and Evidence-Based Management(1PR+0RE+0IMG)8090
- TC(1483).(09). Gynecology Department Case No. (59): Physician-Documented Mastitis with Fever — Possible Inflammatory or Bacterial Mastitis; Breast Abscess and Dengue Fever to Be Excluded (1Prescription + 0Reports + 0Images)0909