ডাক্তার:
আসসালামু আলাইকুম। আমি ডাক্তার মোহাম্মদ মাহমুদুল হাসান, সহযোগী অধ্যাপক, শিশু বিভাগ, ময়মনসিংহ মেডিকেল কলেজ হাসপাতাল।
আজকে আমাদের কাছে শাকিল নামে একটি ছোট ছেলের বাচ্চা, তার চৌদ্দ মাসের দীর্ঘ শারীরিক অসুস্থতা নিয়ে আমাদের কাছে আসছে। তো আমরা বাচ্চার বাবার কাছ থেকে প্রথমে বাচ্চার অসুস্থতা সম্পর্কে একটু বিস্তারিত শুনতেছি।
বাচ্চার বাবা:
বাবাজি, বাচ্চারা, আসসালামু আলাইকুম।
প্রথমে শুরু থেকেই ঠ্যাংগুলা তার ফুইলা উঠছিল। ফুলার উপরে আমি দুর্গাপুর নিয়ে গেলাম। দুর্গাপুর থেকে এক্স-রে-টেক্স-রে করল। করার পরেও কোনো রোগ আসল নাই।
তো দুই মাস লাগাতার চিকিৎসা করার পরে আবার আইলাম ময়মনসিংহ। ময়মনসিংহে আইনা আরও দীর্ঘদিন চিকিৎসা করলাম এক ডাক্তারের কাছে। কোনো সুরাহা আইল না।
যার পরে ঠ্যাং থেকে উপরের দিকে চলতে চলতে এই ফুলা, ব্যথা, জ্বর।
এর পরে এই এক্স-রে দিয়া প্রায় দুই মাস, তিন মাস লাগাইয়া গেছে। যাওয়ার পরে এই ডাক্তারও পাল্টাইলাম। পাল্টাইয়া পরে আরেক ডাক্তারের ওষুধ খাওয়াইলাম।
কোনো সুরাহা হইতেছে না। খালি উপর দিক দিয়া এইখানে জানি বাড়তেছে। এখন পর্যন্ত বাচ্চাটা আমার ক্লান্ত অবস্থা।
আমি গরিব মানুষ, কিন্তু চিকিৎসা করাইয়া আমার ব্যর্থতা পাইতেছি। হাসপাতালে নিয়া গেলে আমার বাচ্চাটারে বাঁচাইতে যে কত কিছু মাইরা-কাইট্টা করব, কীভাবে করব?
এর পরে ময়মনসিংহ ডাক্তার দেখানোর পরে অবশেষে গেলাম আমি কমিউনিটি হাসপাতাল। কমিউনিটিতেও অনেক চিকিৎসা করলাম, কোনো রোগ আসে নাই।
কেন আসে নাই, এইডা আমি খুব দুঃখজনক।
আমার বাচ্চার লাইগা খুব দুঃখজনক। আমার পুরো ফ্যামিলি কষ্টের মধ্যে আছি বাচ্চার লাইগা।
দুই পোলা, মাথা ফোলা, তার সর্বাঙ্গই ফোলা, জ্বর প্রচুর মাত্রা। এরপরে তার শরীরে ছোঁয়া যায় না ব্যথার লাইগা। এমন কষ্টে আছে, তারে নিয়া শোয়াইয়া রাখতে পারি না।
যদি কারও সহায়তা থাকে, একটু সহায়তা আমারে করলে অনেক উপকার। আমি গরিব মানুষ, কী বলব, দুঃখের কথা। বাচ্চাটার চিকিৎসা করানোর মতো আমার বলও নাই।
ডাক্তার:
বাচ্চাটি প্রথমে আসলে জয়েন্ট সোয়েলিং নিয়ে শুরু হলেও, তার ধীরে ধীরে জেনারালাইজড ওয়েস্টিং পাওয়া যায়। এবং সোয়েলিংও—নেক, হেড সোয়েলিং পাই, মাল্টিপল সোয়েলিং আছে। এবং চেস্টের সামনেও তার সোয়েলিং পাওয়া যায়। এবং গ্র্যাজুয়াল ওয়েস্টিং হতে থাকে।
তো ওর সবচেয়ে বেশি পেইনফুল যে বিষয়টি, সেটা হচ্ছে তার নি-জয়েন্ট সোয়েলিং, অ্যাঙ্কেল জয়েন্ট সোয়েলিং যেটা ছিল। সেই অ্যাঙ্কেল জয়েন্ট সোয়েলিংটা আসলে কখনোই ভালো হয় নাই। এবং ধীরে ধীরে এই অ্যাঙ্কেল জয়েন্ট সোয়েলিংটা তার জন্য খুব কষ্টকর বিষয় হয়ে দাঁড়াচ্ছিল।
তো আমরা অনেক পরীক্ষা-নিরীক্ষা আসলে ওর করা হয়েছে। অনেক ধরনের পরীক্ষা-নিরীক্ষা করা হলো। তো অনেক ধরনের পরীক্ষা-নিরীক্ষার মধ্যে ওর আসলে কনক্লুসিভ কোনো ডায়াগনোসিসের দিকে যাওয়া যাচ্ছিল না।
তো আমরা ওকে যখন আমাদের কাছে নিয়ে আসে, তখন আমরা ওকে কিছু রক্তের পরীক্ষা করতে দিই। রক্তের পরীক্ষাগুলোর মধ্যে ওকে সিবিসি করতে দিই, পিবিএফ, সিরাম ক্রিয়েটিনিন, কর্টিসল, এসিটিএইচ, এএনএ, সিরাম ইলেকট্রোলাইটস অ্যান্ড ইউরিক অ্যাসিডটা করতে দিই।
এর আগে ওর এমটি করা ছিল। এমটি নেগেটিভ ছিল। যদিও ওয়েস্টিং ছিল, কিন্তু এমটিটা নেগেটিভ ছিল।
তো এখন এই পরীক্ষার রিপোর্টগুলোতে, তার যে সিবিসি রিপোর্টটা—সিবিসি রিপোর্টটাই মোটামুটি সারপ্রাইজিং। মোটামুটি তার ডায়াগনোসিসের দিকে অনেকটাই হয়তো এগিয়ে যাবে।
সেটা হচ্ছে যে সিবিসিতে তার রিপোর্ট আসছে, হিমোগ্লোবিন। তার গ্র্যাজুয়ালি এই গত চৌদ্দ মাসের প্রথম দিকে তার হিমোগ্লোবিন ছিল—দেখা গেছিল তার চৌদ্দ। তারপর পরবর্তীতে হিমোগ্লোবিনটা কমে চলে আসছে ফাইভ।
এবং ইএসআর একশ পঞ্চাশ।
ইউরিক অ্যাসিড লেভেলটাও তার অনেক, অনেক হাই।
আর হচ্ছে তার এসিটিএইচ-কর্টিসলের মধ্যে কর্টিসল লেভেলটা অনেক, অনেক বেশি হাই। কর্টিসল লেভেলটা অনেক হাই।
যদিও এই কর্টিসলের লেভেলটা অনেক হাই যে তার, সেটা তার যে বর্তমান রোগ, সেই রোগের সাথে হয়তো সরাসরি সম্পৃক্ত না। তবে অনেক সময় অ্যাডিসনস ডিজিজে এই ধরনের ম্যানিফেস্টেশন নিয়ে আসতে পারে।
তো আমরা প্রথমে তিনটা জিনিস চিন্তা করলাম—অ্যাডিসনস ডিজিজ অথবা লিম্ফোমা অথবা টিউবারকুলোসিস।
আমাদের দেশের প্রেক্ষাপটে আসলে টিউবারকুলোসিসটাই প্রথমে চিন্তা করা যায়। কিন্তু তার যে লক্ষণ, সেই লক্ষণগুলোতে লিম্ফোমা, সম্ভবত লিম্ফোমার ডায়াগনোসিসটাই তার ফাইনাল হবে—আশা করা হচ্ছে, মনে হচ্ছে।
লিম্ফোমাতেই সে সম্ভবত ভুগছিল। এবং আমরা সামনে একটা বায়োপসি করব। বায়োপসি করে কনফার্ম করব।
কিন্তু সাপোর্টিং যে ইনভেস্টিগেশনগুলো আমরা পেয়েছি, সেগুলোতে বাচ্চাটি লিম্ফোমায় ভুগছিল। এবং লিম্ফোমার কারণেই তার যে রোগলক্ষণগুলো, সেগুলো—জেনারালাইজড ওয়েস্টিং, তারপর হচ্ছে সিভিয়ার পেইন।
এখন আমরা যেটা করব, সেটা হচ্ছে বাচ্চাটাকে হাসপাতালে ভর্তি করব। ভর্তি করে তাকে ইমিডিয়েটলি কাজটা করতে হবে, সেটা হচ্ছে তার ব্লাড ট্রান্সফিউশন দিব। ব্লাড ট্রান্সফিউশন দিয়ে একটা বায়োপসি করব। বায়োপসি করলে তার রোগটা কনফার্ম করা যাবে।
প্রাথমিকভাবে এই রোগটি লিম্ফোমার দিকেই যাচ্ছে। লিম্ফোমার মতোই হচ্ছে, মনে হচ্ছে। এখন আমরা বায়োপসিটা করে কনফার্ম করতে পারব, ইনশা আল্লাহ।
তো বাচ্চাটি দীর্ঘদিন ধরে ভুগছে। আমরা তার ট্রিটমেন্টগুলো শুরু করলে আশা করতেছি যে ও স্বাভাবিক জীবনে ফিরে আসতে পারবে, ইনশা আল্লাহ।
ধন্যবাদ সবাইকে।
Lets explore the full details info:-
আমি পুরো বক্তব্যটি clinical reasoning অনুযায়ী যাচাই করলে বলব, lymphoma একটি গুরুত্বপূর্ণ সম্ভাবনা, কিন্তু ভিডিওতে যেভাবে কিছু laboratory finding-কে lymphoma-এর পক্ষে প্রায় diagnostic হিসেবে উপস্থাপন করা হয়েছে, তা ঠিক নয়। এই শিশুর presentation-এ lymphoma-এর পাশাপাশি acute leukemia (বিশেষত ALL), disseminated TB, chronic infection/osteomyelitis, neuroblastoma, Langerhans cell histiocytosis এবং inflammatory/rheumatological disease গুরুত্ব দিয়ে বাদ দিতে হবে।
১. ভিডিওর কথাগুলোর কোনগুলো ঠিক, কোনগুলো সংশোধন দরকার
| বক্তব্য | মেডিক্যাল মূল্যায়ন |
| দীর্ঘদিনের fever + wasting + multiple swelling → lymphoma ভাবা | ✅ যুক্তিসঙ্গত |
| Knee/ankle pain/swelling lymphoma-তে হতে পারে | ✅ হতে পারে, তবে leukemia/bone disease-ও গুরুত্বপূর্ণ |
| Hb 14 → 5 g/dL | ⚠️ অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ, কিন্তু lymphoma-specific নয় |
| ESR 150 → lymphoma | ❌ ESR nonspecific inflammatory marker |
| Uric acid খুব বেশি → lymphoma-এর diagnosis | ❌ Diagnostic নয়; high cell turnover/TLS risk নির্দেশ করতে পারে |
| Cortisol অনেক বেশি → Addison disease হতে পারে | ❌ গুরুত্বপূর্ণ ভুল |
| Mantoux negative → TB কম সম্ভাব্য | ⚠️ Negative Mantoux active TB exclude করে না |
| Biopsy করে confirm করা | ✅ অত্যন্ত সঠিক |
| Hb 5 হলে admission ও transfusion বিবেচনা | ✅ clinical condition অনুযায়ী যথার্থ |
| Supporting tests দিয়ে lymphoma প্রায় নিশ্চিত | ❌ Histopathology ছাড়া বলা যাবে না |
Cortisol–Addison অংশটি বিশেষভাবে সংশোধন দরকার
Primary Addison disease/adrenal insufficiency-তে cortisol কম থাকে, সাধারণত ACTH বেশি থাকে। গুরুতর অসুস্থতা, pain ও physiological stress-এর সময় cortisol বরং অনেক বেড়ে যেতে পারে। তাই এই শিশুর high cortisol Addison disease-এর supporting evidence নয়।
Mantoux negative মানে TB নেই—এটিও ঠিক নয়
Severe illness, malnutrition, disseminated/miliary TB, immunosuppression বা malignancy-তে false-negative TST/Mantoux হতে পারে। তাই negative MT দিয়ে active TB বাদ দেওয়া যাবে না।
২. Lymphoma — সংজ্ঞা
Lymphoma হলো lymphoid system-এর B lymphocyte, T lymphocyte অথবা NK-cell lineage-এর malignant/clonal proliferation।
সহজভাবে:
শরীরের lymphocyte নামের immune cell অস্বাভাবিকভাবে uncontrolled proliferation করলে এবং lymph node বা extranodal tissue-এ tumour তৈরি করলে তাকে lymphoma বলা হয়।
শিশুদের lymphoma প্রধানত দুই ভাগ:
- Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)
- Burkitt lymphoma
- Diffuse large B-cell lymphoma—DLBCL
- Lymphoblastic lymphoma
- Anaplastic large-cell lymphoma—ALCL
- অন্যান্য rare subtype
- Hodgkin lymphoma
- Classical Hodgkin lymphoma
- Nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma
শিশুদের NHL অনেক সময় lymph node ছাড়াও mediastinum, abdomen, bone, skin, bone marrow বা CNS-এ হতে পারে।
৩. Cause / Etiology — কেন হয়?
অধিকাংশ শিশুর lymphoma-র একটি নির্দিষ্ট কারণ পাওয়া যায় না। Risk factor পাওয়া গেলেও সেটি সবসময় direct cause নয়।
গুরুত্বপূর্ণ risk factors
- EBV infection
- বিশেষ করে Burkitt lymphoma ও কিছু Hodgkin lymphoma-র সঙ্গে association আছে।
- HIV infection / acquired immunodeficiency
- NHL-এর ঝুঁকি বাড়ায়।
- Congenital immunodeficiency
- Ataxia-telangiectasia
- Wiskott–Aldrich syndrome
- Severe combined immunodeficiency
- Nijmegen breakage syndrome ইত্যাদি।
- Post-transplant immunosuppression
- Post-transplant lymphoproliferative disorder—PTLD হতে পারে।
- DNA-repair disorders / genetic predisposition
- আগের cancer therapy
- কিছু chemotherapy/radiotherapy পরবর্তীতে secondary malignancy risk বাড়াতে পারে।
- Family history
- বিশেষ করে Hodgkin lymphoma-তে কিছু familial clustering রয়েছে।
৪. Symptoms / Clinical Features — বাংলায় বিস্তারিত
A. Constitutional বা “B symptoms”
- দীর্ঘদিনের unexplained জ্বর
- রাতে অতিরিক্ত ঘাম—drenching night sweats
- অনিচ্ছাকৃত weight loss
- ক্ষুধামন্দা
- দুর্বলতা ও fatigue
- progressive wasting
Hodgkin lymphoma staging-এ unexplained fever, significant weight loss এবং drenching night sweat বিশেষভাবে B symptoms হিসেবে ব্যবহৃত হয়।
B. Lymph-node related symptoms
- ঘাড়ে গুটি
- বগলে lymph node
- groin-এ node
- সাধারণত painless, firm lymphadenopathy
- একাধিক node group involvement হতে পারে
তবে painful swelling মানেই lymphoma নয়—infection, TB এবং inflammatory disease-ও ভাবতে হবে।
C. Mediastinal lymphoma হলে
- কাশি
- শ্বাসকষ্ট
- wheezing
- stridor
- বুকব্যথা
- মুখ/ঘাড় ফুলে যাওয়া
- upper limb swelling
- dilated neck/chest veins
এগুলো superior vena cava syndrome অথবা airway compression নির্দেশ করতে পারে এবং emergency।
আপনার case-এ head/neck/chest swelling থাকায় এটি বিশেষভাবে খুঁজতে হবে।
D. Abdominal lymphoma
- পেট ফুলে যাওয়া
- abdominal pain
- vomiting
- abdominal mass
- bowel obstruction
- intussusception
- constipation
- hepatosplenomegaly
E. Bone/Bone marrow involvement
- Bone pain
- হাঁটু/ankle pain
- limb pain
- রাতে ব্যথা
- limp/refusal to walk
- pallor
- anemia
- thrombocytopenia
- infection
এই case-এ severe bone/joint pain + Hb 5 g/dL থাকার কারণে leukemia অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ differential।
৫. এই শিশুর Clinical Diagnosis কীভাবে এগোনো উচিত?
বর্তমানে সবচেয়ে উপযুক্ত working diagnosis হবে:
“Suspected hematolymphoid malignancy—lymphoma versus acute leukemia, with severe anemia and possible high tumour burden.”
শুধু “lymphoma” লিখে final diagnosis দেওয়া এখনই ঠিক নয়।
History-তে জানতে হবে
- Fever duration/pattern
- documented weight loss
- night sweating
- appetite
- bone/joint pain
- bleeding/bruising
- recurrent infection
- respiratory distress
- orthopnea
- abdominal distension
- bowel/bladder symptoms
- neurological symptoms
- TB exposure
- previous steroid therapy
- family history
- HIV/immunodeficiency risk
Examination
- Weight, height, MUAC
- pallor
- petechiae/ecchymosis
- lymph-node mapping
- liver/spleen
- all joints
- bone tenderness
- testicular examination
- skin
- CNS
- respiratory signs
- SVC obstruction signs
- nutritional status
“Generalized swelling” আসলে edema নাকি lymph-node/soft-tissue mass—এটি অবশ্যই আলাদা করতে হবে।
৬. Investigations — Specific Work-up
প্রথম ধাপ: Hematology
- CBC with differential
- Platelet count
- Reticulocyte count
- Peripheral blood film
- ESR
- CRP
PBF-এ blast থাকলে acute leukemia suspicion অনেক বেড়ে যায়। কিন্তু peripheral blast না থাকলেও leukemia exclude হয় না।
Tumour burden/TLS assessment
- LDH
- Uric acid
- Potassium
- Phosphate
- Calcium
- Creatinine
- Urea
- bicarbonate
- urine output
NCI pediatric lymphoma work-up-এ LDH, uric acid, renal function এবং electrolytes গুরুত্বপূর্ণ।
General biochemical assessment
- ALT/AST
- bilirubin
- ALP
- albumin/total protein
- coagulation profile
- blood glucose
যদি সত্যিই generalized edema থাকে:
- Urine R/E
- urine protein
- spot urine protein/creatinine ratio
- serum albumin
- renal function
কারণ nephrotic syndrome, severe hypoalbuminemia, liver disease ইত্যাদিও swelling করতে পারে।
Imaging
- Chest X-ray
- USG abdomen
- CT neck/chest/abdomen/pelvis as indicated
- PET-CT—subtype/staging অনুযায়ী
- MRI brain/spine—neurological indication থাকলে
সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ test
Tissue biopsy
Preferably:
- Excisional lymph-node biopsy অথবা
- Adequate core biopsy যেখানে excision সম্ভব নয়
এরপর:
- Histopathology
- Immunohistochemistry
- Flow cytometry যেখানে appropriate
- Cytogenetic/molecular analysis
Burkitt suspicion-এ MYC assessment ইত্যাদি প্রয়োজন হতে পারে।
Bone marrow
Indication অনুযায়ী:
- Bone marrow aspirate
- Trephine biopsy
- Flow cytometry
Lumbar puncture
Certain NHL subtypes/high-risk disease-এ CNS staging প্রয়োজন হতে পারে।
৭. গুরুত্বপূর্ণ Differential Diagnosis
এই case-এ আমি priority দিয়ে ভাবতাম:
- Acute lymphoblastic leukemia (ALL)
- Non-Hodgkin lymphoma
- Hodgkin lymphoma
- Disseminated/extrapulmonary tuberculosis
- Neuroblastoma
- Langerhans-cell histiocytosis
- Chronic osteomyelitis
- Juvenile idiopathic arthritis/systemic inflammatory disease
- Bone malignancy—Ewing sarcoma/osteosarcoma depending lesion
- Chronic infection
- Severe hypoalbuminemia/nephrotic or hepatic disease যদি diffuse edema সত্যিই থাকে
৮. Biopsy-এর আগে একটি গুরুত্বপূর্ণ সতর্কতা
Diagnosis না নিয়ে empirical systemic corticosteroid শুরু না করাই ভালো, কারণ steroid lymphoma/leukemia cell দ্রুত কমিয়ে biopsy pathology ও immunophenotyping obscure করতে পারে।
Exception:
- critical airway compression
- life-threatening SVC syndrome
- spinal cord compression
- other oncological emergency
এক্ষেত্রে oncology/pathology team-এর সঙ্গে coordinated management প্রয়োজন।
যদি mediastinal mass থাকে, general anesthesia/sedation-এ airway collapse-এর ঝুঁকিও থাকতে পারে।
৯. Complications of Lymphoma — বাংলায়
রোগের কারণে
- Severe anemia
- thrombocytopenia ও bleeding
- neutropenia/infection
- bone-marrow failure
- airway compression
- SVC syndrome
- pleural effusion
- pericardial effusion
- intestinal obstruction
- intussusception
- spinal cord compression
- CNS involvement
- renal obstruction
- severe malnutrition/cachexia
- severe pain
Tumour Lysis Syndrome — বিশেষ গুরুত্বপূর্ণ
High-grade Burkitt lymphoma-তে tumour cells অত্যন্ত দ্রুত breakdown হতে পারে।
ফলে:
- uric acid ↑
- potassium ↑
- phosphate ↑
- calcium ↓
- acute kidney injury
- cardiac arrhythmia
- seizure
- sudden death
এই শিশুর uric acid অনেক বেশি হলে chemotherapy শুরুর আগেই TLS risk assessment জরুরি।
১০. Treatment — সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ নীতি
“Lymphoma treatment” নামে একটি single prescription নেই।
Treatment নির্ভর করে:
- Histological subtype
- immunophenotype
- stage
- tumour burden
- LDH
- marrow/CNS involvement
- renal/hepatic function
- age/BSA
- treatment response
এজন্য drug doses নিচে published pediatric protocol examples, ব্যক্তিগত prescription নয়।
১১. Mature B-cell NHL — Burkitt/DLBCL
Children-এ commonly LMB/BFM-style risk-adapted combination chemotherapy ব্যবহৃত হয়।
Published FAB/LMB-type COP prephase example:
- Cyclophosphamide 300 mg/m² IV — Day 1
- Vincristine 1 mg/m² IV — Day 1
- Prednisone 60 mg/m²/day — Day 1–7
- protocol-defined intrathecal methotrexate
COPADM induction-এ cyclophosphamide, vincristine, prednisolone/prednisone, doxorubicin এবং high-dose methotrexate ব্যবহৃত হয়।
High-risk CD20-positive mature B-cell NHL-এ chemotherapy-র সাথে rituximab 375 mg/m² IV × 6 doses ব্যবহারে pediatric randomized trial-এ event-free survival উন্নত হয়েছে।
১২. Lymphoblastic Lymphoma
এটি short-course Burkitt regimen দিয়ে নয়; সাধারণত ALL-like prolonged therapy লাগে।
এর phases:
- induction
- consolidation
- CNS-directed therapy
- interim/intensification
- maintenance
Total treatment প্রায় 2 years/24 months, protocol অনুযায়ী ভিন্ন হতে পারে। NCI data-তে modern ALL-style therapy-তে childhood lymphoblastic lymphoma-র outcome খুব ভালো হতে পারে।
Drugs may include:
- vincristine
- corticosteroid
- anthracycline
- L-asparaginase
- methotrexate
- mercaptopurine
- cyclophosphamide/cytarabine ইত্যাদি protocol অনুযায়ী
১৩. Hodgkin Lymphoma
Pediatric HL-এ risk- and response-adapted protocols ব্যবহৃত হয়।
Examples:
- OEPA → COPDAC
- ABVE-PC
- ABVD-based regimen
একটি NCI-listed ABVD schedule example:
- Doxorubicin 25 mg/m² IV Day 1 & 15
- Bleomycin 10 units/m² IV Day 1 & 15
- Vinblastine 6 mg/m² IV Day 1 & 15
- Dacarbazine 375 mg/m² IV Day 1 & 15
Cycles/staging/radiotherapy response অনুযায়ী নির্ধারণ করা হয়।
১৪. Pharmacological Drugs — Generic, Class, Purpose, Dose, Side Effects, Interaction ও Bangladesh Brand
MedEx listing মানে Bangladesh-এ registered/listed brand; নির্দিষ্ট hospital/pharmacy-তে stock নিশ্চিত করে না। নিচে 20 September 2026 পর্যন্ত যাচাই করা examples দেওয়া হলো। Brand উল্লেখ endorsement নয়।
1. Cyclophosphamide
Generic: Cyclophosphamide
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Alkylating agent—nitrogen mustard
কেন ব্যবহার:
Burkitt/DLBCL, lymphoblastic lymphoma, Hodgkin-এর কিছু regimen-এ malignant lymphocyte destroy করতে।
Dose: Regimen-specific। FAB/LMB COP prephase example 300 mg/m² IV Day 1; intensive phase-এ considerably higher dose ব্যবহৃত হয়।
Major adverse effects:
- myelosuppression
- neutropenia/infection
- nausea/vomiting
- hemorrhagic cystitis
- infertility/gonadal toxicity
- SIADH
- secondary malignancy
Interaction:
- other myelosuppressive drugs → marrow toxicity বাড়ে
- phenobarbital metabolism alter করতে পারে
- succinylcholine effect prolonged হতে পারে
Bangladesh MedEx brands:
- Cyclomide 200 mg/vial, 1 g/vial
- Cycloph 200 mg, 500 mg, 1 g
- Cyclotox 200 mg, 1 g
- Cyphos 200 mg, 1 g
- Endoxan 50 mg / injectable strengths
- Neoclomide 50 mg, 200 mg, 500 mg, 1 g
2. Vincristine
Generic: Vincristine sulfate
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Vinca alkaloid / microtubule inhibitor
Purpose:
Burkitt/NHL, lymphoblastic lymphoma এবং many pediatric hematological regimens-এর core drug।
Protocol dosing: lymphoma protocol-dependent; সাধারণ pediatric oncology doses প্রায় 1–2 mg/m² IV per scheduled dose, with protocol-specific maximum dose.
অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ
Vincristine কখনো intrathecal দেওয়া যাবে না—intrathecal administration fatal।
Side effects:
- peripheral neuropathy
- foot drop
- jaw pain
- constipation
- paralytic ileus
- autonomic neuropathy
- SIADH
- alopecia
Important interactions:
- itraconazole
- voriconazole
- posaconazole
- clarithromycin/strong CYP3A inhibitors
→ vincristine neurotoxicity বাড়াতে পারে।
Bangladesh brands:
- Criston 1 mg/mL; 2 mg/2 mL
- Crizler 2 mg/2 mL
- VCR 2 mg/2 mL
- Vincrist 1 mg/mL; 2 mg/2 mL
- Vinstin 2 mg/2 mL
3. Doxorubicin
Generic: Doxorubicin hydrochloride
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Anthracycline; topoisomerase-II inhibitor
Purpose: lymphoma cells kill করা; NHL ও Hodgkin উভয় regimen-এ গুরুত্বপূর্ণ।
ABVD example: 25 mg/m² IV Day 1 & 15। Burkitt regimen-এ dose অন্যরকম হতে পারে।
Side effects:
- cardiomyopathy
- reduced LVEF
- myelosuppression
- mucositis
- alopecia
- nausea
- red/orange urine
- severe tissue necrosis if extravasation
Monitoring: baseline/serial echocardiography protocol অনুযায়ী।
Interaction: other cardiotoxic drugs ও chest radiotherapy cumulative cardiac risk বাড়ায়।
Bangladesh brands, usually 2 mg/mL preparations:
- Adribin
- Arodoxin
- Dobixin
- Doxorub
- Doxorubicin PhaRes
- Doxorubicin SDZ
- Doxotor
- Sindroxocin
- Xorubin / Xorubin Aqua
4. Methotrexate
Generic: Methotrexate
Therapeutic category: Cytotoxic/immunosuppressive agent
Pharmacological class: Antimetabolite / folate antagonist
Purpose:
- systemic lymphoma control
- CNS prophylaxis/treatment
- Burkitt/LBL protocols
FAB/LMB induction example-এ high-dose methotrexate 3 g/m² IV ব্যবহৃত হয়েছে, followed by protocol-defined leucovorin rescue।
Side effects:
- mucositis
- severe myelosuppression
- nephrotoxicity
- hepatotoxicity
- neurotoxicity
- infection
High-dose MTX-এ hydration, urine alkalinization, serum MTX level ও leucovorin rescue অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ।
Interactions:
- TMP-SMX → marrow toxicity
- NSAIDs → HD-MTX clearance কমতে পারে
- penicillin/probenecid → clearance কমাতে পারে
- nephrotoxic drugs → toxicity বাড়ে
Bangladesh brands:
- Meth 2.5 mg, 10 mg
- Methotrax 2.5/10/15 mg
- Methox 2.5/10 mg
- Metorax 10 mg; 50 mg/2 mL
- Mtrex 2.5/10 mg; 50 mg/2 mL
- MTX 2.5 mg; 50 mg/2 mL
- Trexall—oral/injection strengths
- Trexonate—oral/injection strengths
5. Cytarabine
Generic: Cytarabine
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Pyrimidine antimetabolite
Purpose:
Certain high-risk NHL/lymphoblastic lymphoma regimens ও CNS-directed therapy-তে।
Dose extremely protocol-dependent; low, conventional ও high-dose cytarabine একে অপরের থেকে বহু গুণ আলাদা—তাই subtype/stage না জেনে একটি universal lymphoma dose দেওয়া clinically inappropriate।
Side effects:
- severe myelosuppression
- febrile neutropenia
- mucositis
- diarrhea
- hepatotoxicity
- high-dose cerebellar toxicity
- conjunctivitis
Bangladesh brands:
- Cybine 100/500 mg
- Cytabin 100/500/1000 mg
- Cytara 100/500/1000 mg
- Cytomia 100 mg
- Cytosor 100/500 mg
6. Etoposide
Generic: Etoposide
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Class: Podophyllotoxin derivative / topoisomerase-II inhibitor
Purpose: Hodgkin OEPA/ABVE-PC এবং selected NHL protocols।
OEPA example: 125 mg/m² IV Days 3–6।
Side effects:
- myelosuppression
- alopecia
- nausea/vomiting
- mucositis
- hypotension with rapid infusion
- hypersensitivity
- secondary AML—rare late complication
Interaction: high-dose cyclosporine can increase etoposide exposure.
Bangladesh brands:
- Eposide 100 mg/5 mL; 50 mg capsule
- Eposin 100 mg/5 mL
- Etopor 100 mg/5 mL
- Lastet 100 mg/5 mL
- Toposar 50 mg; 100 mg/5 mL
- Toposide 100 mg/5 mL
- Topoxin 100 mg/5 mL
7. Rituximab
Generic: Rituximab
Therapeutic category: Antineoplastic / cytotoxic immunosuppressant
Pharmacological class: Anti-CD20 monoclonal antibody
Purpose: CD20-positive mature B-cell NHL, বিশেষ করে high-risk Burkitt/DLBCL।
Pediatric high-risk trial: 375 mg/m² IV × 6 doses with chemotherapy।
Side effects:
- infusion reaction
- fever/chills
- bronchospasm/hypotension
- infections
- hypogammaglobulinemia
- neutropenia
- HBV reactivation
- tumour lysis syndrome
- very rare PML
Before use: HBV screening অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ।
Bangladesh brands:
- Mabrix 10 mg/mL — 100 mg/500 mg
- Mabthera 10 mg/mL — 100/500 mg
- Recelbia 10 mg/mL — 100/500 mg
- Relyto 10 mg/mL — 100/500 mg
- Ritumab 10 mg/mL — 100/500 mg
- Rituris 10 mg/mL
- Rituxim 10 mg/mL
- Truxima 10 mg/mL
8. Prednisone / Prednisolone
Generic: Prednisolone/Prednisone
Therapeutic category: Corticosteroid
Pharmacological class: Glucocorticoid
Purpose: lympholytic action; NHL/LBL/Hodgkin protocols-এর component।
OEPA example prednisone: 60 mg/m²/day PO Days 1–15।
Side effects:
- hyperglycemia
- hypertension
- gastritis
- mood/behavior change
- infection risk
- myopathy
- osteoporosis
- Cushingoid appearance
- adrenal suppression
Interaction:
- NSAIDs → GI risk
- live vaccines contraindicated during significant immunosuppression
- CYP3A inducers/inhibitors alter exposure
Bangladesh prednisolone examples:
- Cortan 2/5/10/20 mg, liquid 5 mg/5 mL
- Precodil 2/5/10/20 mg
- Pred 5/10/20 mg
- Predimax 5/10/20 mg
- Solone 10/20 mg
Important: suspected lymphoma-তে biopsy-এর আগে routine steroid শুরু করবেন না, unless oncological emergency.
9. L-Asparaginase
Generic: L-Asparaginase
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Antineoplastic enzyme
Purpose: lymphoblastic lymphoma-র ALL-style protocol-এ।
Dose formulation এবং specific protocol-এর ওপর অত্যন্ত নির্ভরশীল; native E. coli asparaginase ও pegylated preparations-এর dose interchangeable নয়।
Major side effects:
- anaphylaxis
- pancreatitis
- thrombosis
- bleeding/coagulopathy
- hepatotoxicity
- hyperglycemia
Bangladesh MedEx brand:
- L-spar 5,000 IU/vial
- L-spar 10,000 IU/vial — Beacon Pharmaceuticals
10. Mercaptopurine — 6-MP
Generic: Mercaptopurine
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Pharmacological class: Purine antimetabolite
এটি Burkitt/Hodgkin lymphoma-এর drug নয়। কিন্তু lymphoblastic lymphoma-র ALL-type maintenance protocol-এ ব্যবহার হতে পারে।
Typical ALL maintenance reference dose approximately 1.5–2.5 mg/kg/day PO, কিন্তু protocol, TPMT/NUDT15 status এবং counts অনুযায়ী dose titration করতে হয়।
Side effects:
- leukopenia
- thrombocytopenia
- myelosuppression
- hepatotoxicity
- mucositis
- infection
Critical interaction
Allopurinol + 6-MP → mercaptopurine exposure অনেক বেড়ে যায়। Combination প্রয়োজন হলে 6-MP-এর dose major reduction দরকার।
Bangladesh brands:
- Leukin 50 mg
- Puri-Nethol 50 mg
Hodgkin-specific drugs
11. Bleomycin
Generic: Bleomycin
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Class: Antitumour antibiotic
Purpose: ABVD-এর “B”.
Example: 10 units/m² IV Days 1 & 15।
Important toxicity: pulmonary pneumonitis → pulmonary fibrosis.
Other: fever/chills, skin pigmentation, mucositis।
Bangladesh brand:
- Bleonix 15,000 IU/vial
12. Vinblastine
Generic: Vinblastine
Class: Vinca alkaloid
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Purpose: Hodgkin lymphoma—ABVD.
Dose example: 6 mg/m² IV Days 1 & 15।
Side effects:
- myelosuppression
- neuropathy
- constipation
- mucositis
- alopecia
- vesicant injury
Bangladesh brands:
- Velvin 10 mg/10 mL
- Vinbas 10 mg/10 mL
- Vinblast 10 mg/10 mL
13. Dacarbazine
Generic: Dacarbazine
Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
Class: Triazene alkylating-like antineoplastic
Purpose: Hodgkin ABVD এবং COPDAC regimen।
ABVD example: 375 mg/m² IV Days 1 & 15।
COPDAC example: 250 mg/m² IV Days 1–3।
Side effects:
- severe nausea/vomiting
- myelosuppression
- hepatotoxicity
- flu-like symptoms
- photosensitivity
Bangladesh brand:
- Dacarzin 200 mg/vial
১৫. Supportive medicines — Lymphoma-তে খুব গুরুত্বপূর্ণ
14. Allopurinol
Generic: Allopurinol
Therapeutic class: Drugs used in gout / hyperuricemia
Pharmacological class: Xanthine oxidase inhibitor
কেন lymphoma-তে ব্যবহার হয়?
High tumour burden/TLS risk-এ নতুন uric acid তৈরি কমায়।
Pediatric TLS prophylaxis-এ commonly approximately 10 mg/kg/day PO divided doses বা protocol-based BSA dosing ব্যবহার হয়; renal function অনুযায়ী adjust করতে হয়।
Important: Already severe hyperuricemia/high-risk TLS-এ rasburicase more rapidly degrades existing uric acid where available/appropriate.
Side effects:
- rash
- SJS/TEN—rare but serious
- hepatotoxicity
- GI upset
Critical interaction
Allopurinol + mercaptopurine/azathioprine → potentially severe toxicity.
Bangladesh brands:
- Aluric 100 mg
- Alurol 100 mg
- Duric 100 mg
- Esloric 100/300 mg
- Goutex 100/300 mg
- Purinol 100/300 mg
- Ucorex 100 mg
15. Filgrastim
Generic: Filgrastim
Therapeutic category: Hematopoietic agent
Class: Recombinant G-CSF
Purpose: selected chemotherapy protocols-এ neutropenia/febrile-neutropenia duration কমাতে।
Usual reference: 5 microgram/kg/day SC/IV, chemotherapy শেষ হওয়ার কমপক্ষে ~24 ঘণ্টা পরে শুরু; ANC recovery পর্যন্ত protocol অনুযায়ী।
Side effects:
- bone pain
- leukocytosis
- splenomegaly
- rare splenic rupture
Bangladesh brands:
- Filastin 300 mcg/0.5 mL
- Filgen 300 mcg/0.5 mL
- Filgram 300 mcg/0.5 mL
- Filgrast 300 mcg/0.5 mL
- Grafil 300 mcg/0.5 mL
- Grastim 300 mcg/0.5 mL
- Neufil 120 mcg/0.2 mL; 300 mcg/0.5 mL
- Zarzio 300 mcg/0.5 mL
16. Ondansetron
Generic: Ondansetron
Therapeutic category: Antiemetic
Class: 5-HT3 receptor antagonist
Purpose: chemotherapy-induced nausea/vomiting prevention.
Pediatric oncology example: 0.15 mg/kg IV before chemotherapy, regimen/age অনুযায়ী subsequent dosing নির্ধারিত হয়।
Side effects:
- headache
- constipation
- QT prolongation
Interaction: other QT-prolonging drugs ও serotonergic drugs-এ caution।
Bangladesh examples:
- Anset 4 mg, 8 mg; injection formulations
- Apulset
- Emeren
সহ বহু ondansetron brand MedEx-এ listed আছে।
১৬. বাংলাদেশে ডাক্তাররা lymphoma-তে কোন drug ব্যবহার করেন?
এখানে “একটি lymphoma prescription” দেওয়া ভুল হবে। Pediatric hemato-oncology unit-এ international/protocol-based therapy-র backbone হিসেবে subtype অনুযায়ী সাধারণত এই generics দেখা যায়:
Burkitt/DLBCL
- Cyclophosphamide — malignant B-cell kill
- Vincristine — mitotic inhibition
- Doxorubicin — DNA/topoisomerase-II damage
- Methotrexate — systemic/CNS control
- Cytarabine — selected consolidation/CNS therapy
- Prednisolone/prednisone — lympholytic effect
- Rituximab — CD20-positive high-risk disease
Lymphoblastic lymphoma
- Vincristine
- corticosteroid
- anthracycline
- L-asparaginase
- methotrexate
- mercaptopurine
- cyclophosphamide
- cytarabine
→ ALL-style prolonged protocol
Hodgkin lymphoma
- Doxorubicin
- Bleomycin
- Vinblastine
- Dacarbazine
অথবা pediatric OEPA/COPDAC-type combinations।
Supportive
- Allopurinol/appropriate urate-lowering therapy → TLS prevention
- Ondansetron → vomiting
- Filgrastim → selected neutropenia risk
- blood products → anemia/thrombocytopenia as indicated
- antimicrobial therapy/prophylaxis → protocol and neutropenia অনুযায়ী
১৭. এই particular শিশুর জন্য Immediate Clinical Approach
আমি clinical sequence এভাবে সাজাতাম:
- Hospital admission
- ABC/hemodynamic assessment
- Respiratory/SVC compression check
- CBC + differential + platelet + PBF + reticulocyte
- LDH + uric acid + K + phosphate + Ca + creatinine
- LFT + albumin
- urine protein assessment if true edema
- chest X-ray
- abdominal imaging
- appropriate cross-sectional imaging
- TLS prophylaxis according to risk
- severe symptomatic Hb 5 g/dL → PRBC transfusion according to pediatric transfusion protocol, slower/cautious administration if chronic severe anemia/volume concern
- Obtain adequate tissue biopsy
- IHC/flow cytometry
- marrow ± CSF according to suspected subtype/staging
- তারপর subtype-specific chemotherapy
১৮. Prevention
Childhood lymphoma-র অধিকাংশ case prevent করা যায় না, এবং population screening test-ও নেই। WHO-ও childhood cancers-এর অধিকাংশের ক্ষেত্রে effective population-level primary prevention বা screening নেই বলে উল্লেখ করে।
যা করা যায়:
- Persistent unexplained lymphadenopathy দ্রুত evaluate করা
- দীর্ঘদিনের fever/weight loss/bone pain ignore না করা
- HIV থাকলে appropriate treatment
- unnecessary immunosuppression এড়ানো
- immunodeficiency patients-এ proper surveillance
- cancer survivor-এ long-term follow-up
- chemotherapy-এর সময় infection prevention
- vaccination plan oncology team অনুযায়ী
- unnecessary empirical steroid দিয়ে lymphoma mask না করা
Overview / Summary
এই case-এ lymphoma একটি strong differential, কিন্তু এখনো confirmed diagnosis নয়।
সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ correction হলো:
- High cortisol Addison disease-এর পক্ষে নয়।
- Negative Mantoux TB exclude করে না।
- Hb 5, ESR 150 এবং high uric acid lymphoma confirm করে না।
- High uric acid → high cell turnover/TLS risk ভাবতে হবে।
- Severe bone/joint pain + severe anemia → ALL/leukemia অবশ্যই exclude করতে হবে।
- Definitive diagnosis-এর cornerstone = adequate tissue biopsy + histopathology + immunophenotyping।
- Subtype না জেনে chemotherapy regimen নির্বাচন করা যাবে না।
Actionable Plan / Steps
Short-cut clinical pathway:
Suspected lymphoma → Stabilize → CBC/PBF/platelet → LDH + uric acid + TLS panel → CXR/imaging → Biopsy + IHC/flow → marrow/CSF when indicated → Stage → Burkitt/DLBCL vs LBL vs ALCL vs Hodgkin → subtype-specific protocol.
এই particular child-এ সবচেয়ে আগে আমি তিনটি বিষয় rule out/identify করতাম: (1) leukemia, (2) mediastinal/SVC involvement, (3) tumour-lysis risk, তারপর tissue diagnosis।
Reference List
Textbooks
- Nelson Textbook of Pediatrics, 22nd ed. Sections on childhood Hodgkin and Non-Hodgkin lymphoma, pediatric oncology.
- Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 11th ed. Hematolymphoid neoplasms.
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. Hodgkin and Non-Hodgkin lymphomas.
- Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Antineoplastic agents.
- Katzung, Basic & Clinical Pharmacology, Anticancer Drugs.
Guidelines / authoritative resources
- National Cancer Institute. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ), updated 2025.
- National Cancer Institute. Childhood Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ).
- WHO. Childhood Cancer, updated March 10, 2026.
- Endocrine Society. Primary Adrenal Insufficiency Clinical Practice Guideline.
- CDC. Tuberculin Skin Testing—limitations of negative TST in active TB.
Key peer-reviewed studies with DOI
- Minard-Colin V, et al. Rituximab for High-Risk, Mature B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma in Children. N Engl J Med. 2020;382:2207–2219. DOI: 10.1056/NEJMoa1915315.
- Mauz-Körholz C, et al. EuroNet-PHL-C1 response-adapted treatment for pediatric Hodgkin lymphoma. Lancet Oncology. 2022;23:125–137. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00470-8.
- EuroNet-PHL-C1 early-stage pediatric Hodgkin lymphoma. Lancet Oncology. 2023;24:252–261. DOI: 10.1016/S1470-2045(23)00019-0.
- FAB/LMB96 intermediate-risk childhood B-cell NHL study. Blood. 2007. DOI: 10.1182/blood-2006-07-036673.
- Children’s Oncology Group ABVE-PC study. Blood. 2009. DOI: 10.1182/blood-2008-10-184143.
আপনি চাইলে এর পরের ধাপে আমি দুটির যেকোনোটি করতে পারি:
- এই পুরো case-টি MBBS/FCPS/MD case-presentation format-এ—history, DD, investigation interpretation, provisional diagnosis এবং management—সাজিয়ে দিতে পারি।
- Lymphoma vs ALL vs TB এই শিশুর findings দিয়ে একটি clinically useful differential-diagnosis comparison table তৈরি করতে পারি।
Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-19-09-2026,Saturday,Time:-06-04-35 Pm