Ewing Sarcoma — বাংলায় Details
1) Definition / সংজ্ঞা
Ewing sarcoma হলো একটি rare কিন্তু aggressive malignant small round-cell tumor, যা সাধারণত হাড়ে হয়, তবে soft tissue–তেও হতে পারে। এটি বেশি দেখা যায় শিশু, কিশোর-কিশোরী ও young adult–দের মধ্যে। Common site: pelvis, femur/tibia/humerus-এর shaft, ribs/chest wall, spine। রোগটি শুরুতেই শরীরের অন্য জায়গায় microscopic spread করার tendency রাখে, তাই treatment সাধারণত chemotherapy + surgery/radiotherapy মিলিয়ে করা হয়।
2) Causes / কারণ ও Risk Factor
মূল কারণ
- Exact cause এখনও নিশ্চিত জানা যায়নি।
- বেশিরভাগ ক্ষেত্রে tumor cell–এর DNA-তে acquired chromosomal translocation হয়, যেমন:
- EWSR1–FLI1 fusion, সাধারণত t(11;22)
- কমন নয় এমন fusion: EWSR1–ERG ইত্যাদি
- এই gene fusion cell growth control নষ্ট করে tumor তৈরি করতে পারে।
Important point
- এটি সাধারণত বংশগত নয়।
- lifestyle, diet, injury, mobile radiation, infection—এসবের সাথে proven direct cause নেই।
- known preventable environmental cause নেই।
Risk factor
- বয়স: শিশু/teenager/young adult
- sex: male-এ সামান্য বেশি
- ethnicity: কিছু population-এ বেশি দেখা যায়
- family history সাধারণত থাকে না
3) Symptoms / লক্ষণসমূহ
Local symptoms
- হাড়ে ব্যথা
- শুরুতে intermittent হতে পারে
- রাতে বা activity-তে বাড়তে পারে
- painkiller খেলেও বারবার ফিরে আসে
- Swelling বা lump
- আক্রান্ত হাড়/soft tissue-এর উপর ফুলে ওঠা
- touch করলে tenderness থাকতে পারে
- লালচে/গরম ভাব
- infection বা osteomyelitis-এর মতো মনে হতে পারে
- ল্যাংড়িয়ে হাঁটা / limb weakness
- leg bone involvement হলে limp দেখা যায়
- Pathological fracture
- সামান্য আঘাতে হাড় ভেঙে যেতে পারে
Systemic symptoms
- জ্বর
- ওজন কমে যাওয়া
- appetite কমে যাওয়া
- fatigue/দুর্বলতা
- anemia-এর লক্ষণ
Spine বা pelvis involvement হলে
- back pain
- leg numbness/weakness
- bladder/bowel control problem
- spinal cord compression হলে paralysis risk থাকে
4) Clinical Diagnosis & Investigation — Specificভাবে
Ewing sarcoma diagnosis শুধুমাত্র symptom দেখে confirm করা যায় না। Biopsy + imaging + molecular test দরকার।
A) Clinical assessment
- pain duration, night pain, fever, weight loss
- swelling/lump size ও growth rate
- gait/limp assessment
- neurovascular examination
- spine sign থাকলে urgent neurological exam
- lymph node ও systemic exam
B) Blood test
- CBC: anemia, WBC, platelet
- ESR/CRP: infection/inflammation differentiation
- LDH: tumor burden/prognostic marker হিসেবে useful হতে পারে
- Renal function: serum creatinine, eGFR
- Liver function test
- Electrolytes
- chemotherapy শুরু করার আগে:
- hepatitis B screening
- baseline cardiac assessment, especially doxorubicin-এর জন্য
- fertility counselling where appropriate
C) Imaging
- X-ray of affected bone
- destructive bone lesion, periosteal reaction দেখা যেতে পারে
- MRI of primary site
- local tumor extent, marrow involvement, soft tissue spread, neurovascular relation
- CT chest
- lung metastasis check করার জন্য খুব গুরুত্বপূর্ণ
- PET-CT / bone scan
- whole body metastasis evaluation
- CT/MRI for surgical planning
- limb-sparing surgery সম্ভব কি না তা বোঝার জন্য
D) Tissue diagnosis
- Core needle biopsy / open biopsy
- biopsy অবশ্যই sarcoma-experienced surgeon/team দ্বারা planned হওয়া উচিত, কারণ ভুল biopsy track পরে definitive surgery জটিল করে দিতে পারে।
E) Histopathology + Immunohistochemistry
Common finding:
- small round blue cell tumor
- CD99 strong membranous positivity
- NKX2.2 supportive marker
- FLI1 supportive marker
F) Molecular confirmation
- FISH / RT-PCR / NGS
- EWSR1 rearrangement বা EWSR1–FLI1 fusion detect করা diagnosis confirm করতে সাহায্য করে।
5) Complications of Disease / রোগের জটিলতা
Disease-related complication
- Lung metastasis
Ewing sarcoma-এর common metastatic site lung। - Bone metastasis / bone marrow involvement
শরীরের অন্য হাড় বা marrow আক্রান্ত হতে পারে। - Pathological fracture
tumor bone weaken করে; সামান্য trauma-তেও fracture হতে পারে। - Spinal cord compression
spine involvement হলে leg weakness, paralysis, urine/stool control loss হতে পারে। - Chronic pain ও disability
limb function কমে যেতে পারে। - Recurrence/relapse
treatment শেষের পরও disease আবার ফিরে আসতে পারে।
Treatment-related complication
- severe infection / neutropenic sepsis
- anemia, thrombocytopenia
- mouth ulcer/mucositis
- vomiting, dehydration
- infertility
- doxorubicin-related cardiomyopathy
- vincristine-related neuropathy
- cyclophosphamide/ifosfamide-related hemorrhagic cystitis
- ifosfamide-related encephalopathy/kidney toxicity
- secondary malignancy risk
6) Treatment Management — Overall Plan
Ewing sarcoma treatment সাধারণত multimodal:
- Neoadjuvant/induction chemotherapy
tumor shrink করার জন্য - Local control
- surgery, preferably limb-sparing where possible
- radiotherapy if unresectable, positive margin, spine/pelvis/chest wall selected cases
- Adjuvant/consolidation chemotherapy
microscopic disease control করার জন্য
Standard international regimen হিসেবে VDC/VAC alternating with IE ব্যবহৃত হয়:
Vincristine + Doxorubicin + Cyclophosphamide alternating with Ifosfamide + Etoposide। eviQ protocol-এ VDC cycle-এর dose এবং IE cycle-এর dose নির্দিষ্টভাবে দেওয়া আছে।
7) Pharmacological Drugs — Bangladesh Brand সহ
গুরুত্বপূর্ণ chemotherapy note
- Dose সাধারণত mg/m² body surface area অনুযায়ী calculate করা হয়।
- Duration/staging/local therapy response অনুযায়ী protocol বদলাতে পারে।
- নিচের doses common protocol example; final prescription oncologist দেবেন।
1. Generic name: Vincristine sulfate
- Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
- Pharmacological class: Vinca alkaloid; microtubule inhibitor
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
tumor cell division বন্ধ করতে; VDC/VAC regimen-এর core drug। - Protocol dose example:
1.5 mg/m² IV Day 1, maximum 2 mg, VDC/VAC cycle-এ। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Criston IV Inj 1 mg/ml, 2 mg/2 ml
- Crizler 2 mg/2 ml
- VCR 2 mg/2 ml
- Vincrist 1 mg/ml, 2 mg/2 ml
- Vinstin 2 mg/2 ml
- Common side effects:
- peripheral neuropathy
- constipation/paralytic ileus
- jaw pain
- hair loss
- urinary retention
- SIADH/hyponatremia
- extravasation injury
- Important warning:
Vincristine কখনোই intrathecal দেওয়া যাবে না—fatal হতে পারে। - Drug interaction:
- other neurotoxic drugs দিলে neuropathy বাড়তে পারে
- azole antifungal/macrolide-type CYP inhibitors toxicity বাড়াতে পারে
- allopurinol বা marrow-suppressive drug-এর সাথে myelosuppression risk বাড়তে পারে
2. Generic name: Doxorubicin hydrochloride
- Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
- Pharmacological class: Anthracycline; topoisomerase-II inhibitor
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
rapidly dividing sarcoma cell kill করতে; VDC regimen-এর major tumor-killing drug। - Protocol dose example:
37.5 mg/m² IV Day 1 and Day 2; total 75 mg/m² per VDC cycle। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Adribin 2 mg/ml; 10 mg vial, 50 mg vial
- Arodoxin 2 mg/ml
- Dobixin 2 mg/ml
- Doxorub 2 mg/ml
- Doxorubicin PhaRes 2 mg/ml
- Doxorubicin SDZ 2 mg/ml; 10/50/100 mg vial
- Doxotor 2 mg/ml
- Sindroxocin 2 mg/ml
- Xorubin 2 mg/ml
- Xorubin Aqua 2 mg/ml
- Common side effects:
- nausea/vomiting
- alopecia
- severe myelosuppression
- mucositis
- cardiomyopathy/heart failure risk
- arrhythmia
- red-orange urine discoloration
- extravasation necrosis
- Monitoring:
- baseline and follow-up ECHO/MUGA
- cumulative dose limit strictly tracked
- Drug interaction:
- trastuzumab বা other cardiotoxic drug-এর সাথে cardiac risk বাড়ে
- CYP3A4/CYP2D6/P-gp inhibitor/inducer drug level বদলাতে পারে
- paclitaxel আগে দিলে doxorubicin exposure বাড়তে পারে
3. Generic name: Cyclophosphamide
- Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
- Pharmacological class: Alkylating agent; nitrogen mustard derivative
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
DNA cross-link করে tumor cell kill করে; VDC/VAC regimen-এর অংশ। - Protocol dose example:
1200 mg/m² IV Day 1, mesna/hydration সহ। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Cyclomide 200 mg/vial, 1 g/vial
- Cycloph 200 mg, 500 mg, 1 g vial
- Cyclotox 200 mg, 1 g vial
- Cyphos 200 mg, 1 g vial
- Endoxan 50 mg tablet, 200/500 mg/1 g injection
- Neoclomide 50 mg tablet, 200/500 mg/1 g injection
- Common side effects:
- neutropenia/infection
- nausea/vomiting
- hemorrhagic cystitis
- alopecia
- infertility
- SIADH
- secondary malignancy risk
- Drug description:
liver-এ activate হয়ে DNA alkylation/cross-linking করে cancer cell replication বন্ধ করে। - Drug interaction:
- other myelosuppressive chemotherapy infection risk বাড়ায়
- nephrotoxic drug/kidney problem থাকলে toxicity বাড়তে পারে
- live vaccine avoid করা হয় during intensive chemotherapy
4. Generic name: Ifosfamide
- Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
- Pharmacological class: Alkylating agent; oxazaphosphorine prodrug
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
IE regimen-এর core drug; Ewing sarcoma cell-এর DNA damage করে। - Protocol dose example:
1800 mg/m² IV Day 1–5, mesna এবং hydration সহ। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Fosfa 2 g/vial
- Holoxan 1 g, 2 g vial
- Ifamide & Mesna combipack 1 g + 800 mg, 2 g + 1600 mg
- Ifodex 1 g, 2 g vial
- Xifos 1 g, 2 g vial
- Common side effects:
- myelosuppression
- hemorrhagic cystitis
- renal tubular toxicity
- encephalopathy: confusion, drowsiness, hallucination, seizure
- nausea/vomiting
- infertility
- Drug description:
hepatic CYP activation-এর মাধ্যমে active metabolite তৈরি করে DNA cross-link করে। - Drug interaction:
- aprepitant/fosaprepitant ifosfamide neurotoxicity risk বাড়াতে পারে
- nephrotoxic drugs kidney toxicity বাড়াতে পারে
- CNS depressant drug encephalopathy worsen করতে পারে
- CYP3A4 inducer/inhibitor metabolism বদলাতে পারে
5. Generic name: Etoposide
- Therapeutic category: Cytotoxic chemotherapy
- Pharmacological class: Podophyllotoxin derivative; topoisomerase-II inhibitor
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
IE regimen-এ ifosfamide-এর সাথে tumor cell DNA repair/division block করতে। - Protocol dose example:
100 mg/m² IV Day 1–5। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Eposide IV 100 mg/5 ml, capsule 50 mg
- Eposin 100 mg/5 ml
- Etopor 100 mg/5 ml
- Lastet 100 mg/5 ml
- Toposar capsule 50 mg, IV 100 mg/5 ml
- Toposide 100 mg/5 ml
- Topoxin 100 mg/5 ml
- Common side effects:
- neutropenia
- infection/fever
- nausea/vomiting
- mucositis
- alopecia
- hypotension if infused rapidly
- rare secondary leukemia risk
- Drug interaction:
- cyclosporine high dose etoposide exposure বাড়াতে পারে
- CYP3A4 inducer efficacy কমাতে পারে
- grapefruit/oral etoposide interaction concern থাকে
6. Generic name: Mesna
- Therapeutic category: Antidote / uroprotective agent
- Pharmacological class: Thiol/sulfhydryl compound
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
cyclophosphamide/ifosfamide-এর urotoxic metabolite, বিশেষ করে acrolein, neutralize করে hemorrhagic cystitis prevent করতে। - Protocol dose example:
- Ifosfamide regimen: mesna IV before/with ifosfamide এবং 4 ঘণ্টা ও 8 ঘণ্টা পরে repeat
- eviQ IE example: 600 mg/m² IV Day 1–5, repeated dosing schedule সহ
- Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Ifomes 400 mg/4 ml
- Mes-D 400 mg/4 ml
- Mesna 400 mg/4 ml
- Mesnex 400 mg/4 ml
- Uromitexan 400 mg/4 ml
- Common side effects:
- nausea/vomiting
- headache
- rash
- diarrhea/colic
- hypotension
- hypersensitivity reaction
- Drug interaction:
clinically significant interaction সাধারণত কম, তবে urinalysis ketone test false positive হতে পারে।
7. Generic name: Pegfilgrastim
- Therapeutic category: Hematopoietic agent
- Pharmacological class: Pegylated granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
chemotherapy-induced neutropenia কমাতে, infection risk কমাতে, dose-dense chemotherapy maintain করতে। - Protocol dose example:
6 mg SC once per chemotherapy cycle, সাধারণত cytotoxic chemo শেষ হওয়ার কমপক্ষে 24 ঘণ্টা পরে। VDC-এ Day 3, IE-তে Day 6 দেওয়া হতে পারে। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Fulphila 6 mg/0.6 ml
- PEG-Filastin 6 mg/0.6 ml
- PegFilgrast 6 mg/0.6 ml
- PegNeufil 6 mg/0.6 ml
- Common side effects:
- bone pain
- fever
- injection-site pain
- rare splenic rupture
- rare ARDS
- allergic reaction
- Drug interaction/caution:
cytotoxic chemotherapy-এর 24 ঘণ্টার মধ্যে generally দেওয়া হয় না; sickle cell disease থাকলে caution।
8. Generic name: Filgrastim
- Therapeutic category: Hematopoietic agent
- Pharmacological class: Recombinant human G-CSF
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
pegfilgrastim-এর alternative হিসেবে neutrophil recovery accelerate করতে। - Common dose example:
5 mcg/kg/day SC/IV, chemotherapy শেষ হওয়ার ≥24 ঘণ্টা পরে শুরু; ANC recovery না হওয়া পর্যন্ত, প্রায় 7–14 দিন protocol অনুযায়ী। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Filastin 300 mcg/0.5 ml
- Filgen 300 mcg/0.5 ml
- Filgram 300 mcg/0.5 ml
- Filgrast 300 mcg/0.5 ml
- Grafil 300 mcg/0.5 ml
- Grastim 300 mcg/0.5 ml
- Neufil 120 mcg/0.2 ml, 300 mcg/0.5 ml
- Neugrastim 300 mcg/0.5 ml
- Zarzio 300 mcg/0.5 ml
- Common side effects:
- bone pain
- headache
- fever
- rash
- cough/dyspnea
- splenic enlargement rare
- Drug interaction:
lithium neutrophil response বাড়াতে পারে; CBC monitoring দরকার।
9. Generic name: Palonosetron
- Therapeutic category: Antiemetic
- Pharmacological class: 5-HT3 receptor antagonist
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV prevent করতে। - Dose example:
- Adult: 0.25 mg IV chemotherapy-এর প্রায় 30 মিনিট আগে
- Oral: 0.5 mg chemotherapy-এর প্রায় 1 ঘণ্টা আগে
- Bangladesh Available Brand Name with strength:
MedEx-listed examples include:- Palnox 0.25 mg/5 ml IV, 0.5 mg tablet
- Palon 0.5 mg tablet, 0.075 mg/1.5 ml, 0.25 mg/5 ml
- Paloron 0.25 mg/5 ml, 0.5 mg tablet, 0.075 mg/1.5 ml
- Paloset 0.075 mg/1.5 ml, 0.5 mg tablet
- Palosis 0.5 mg tablet/capsule, 0.075 mg/1.5 ml, 0.25 mg/5 ml
- Paloxi 0.075 mg/1.5 ml, 0.25 mg/5 ml, 0.5 mg tablet
- Panoset 0.075 mg/1.5 ml, 0.25 mg/5 ml, 0.5 mg tablet
- Vomiren 0.5 mg tablet, 0.25 mg/5 ml, 0.075 mg/1.5 ml
- Common side effects:
- headache
- constipation
- dizziness
- QT prolongation rare
- Drug interaction:
QT-prolonging drugs এবং serotonergic drugs-এর সাথে caution।
10. Generic name: Aprepitant
- Therapeutic category: Antiemetic
- Pharmacological class: Neurokinin-1, NK1 receptor antagonist
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
highly emetogenic chemotherapy-তে delayed vomiting prevent করতে; palonosetron/ondansetron + dexamethasone-এর সাথে ব্যবহার হয়। - Dose example:
- Day 1: 125 mg PO
- Day 2–3: 80 mg PO daily
chemotherapy emetogenicity অনুযায়ী protocol adjust হয়।
- Bangladesh Available Brand Name with strength:
- Apridex 40 mg
- Aproxi 40 mg
- Aproxi EZY kit 125 mg + 80 mg + 80 mg
- Emend 40 mg
- Emestop 40 mg, 125 mg
- Emetant 40 mg
- Vomend 40 mg
- Common side effects:
- fatigue
- hiccup
- dyspepsia
- diarrhea/constipation
- liver enzyme elevation
- Drug interaction:
- CYP3A4 substrate/inhibitor/inducer interaction important
- warfarin effect কমতে পারে
- hormonal contraceptive efficacy কমতে পারে
- pimozide, terfenadine, astemizole, cisapride-এর সাথে contraindicated-type concern থাকে
- ifosfamide neurotoxicity risk নিয়ে oncology team caution করে
11. Generic name: Dexamethasone
- Therapeutic category: Corticosteroid; antiemetic adjunct
- Pharmacological class: Synthetic glucocorticoid
- Purpose / কেন ব্যবহার হয়:
chemotherapy-induced vomiting reduce করতে; anti-inflammatory effect; antiemetic regimen-এর অংশ। - Dose example:
regimen অনুযায়ী 8–12 mg PO/IV before chemotherapy, এরপর 1–3 দিন taper/continue হতে পারে, especially highly emetogenic chemo-তে। - Bangladesh Available Brand Name with strength:
MedEx-listed examples:- Amason 0.5 mg tablet
- D-cort 0.5 mg tablet, 5 mg/ml injection
- Decafos 5 mg/ml injection
- Decason 0.5 mg tablet, 5 mg/ml, 6 mg/ml injection, 6 mg tablet
- Demax 0.5 mg tablet, 5 mg/ml injection
- Dexa 5 mg/ml injection
- Dexam 0.5 mg tablet, 5 mg/ml injection
- Common side effects:
- hyperglycemia
- gastritis/ulcer risk
- mood change/insomnia
- infection risk
- hypertension/fluid retention
- hypokalemia
- long-term use-এ osteoporosis/cataract
- Drug interaction:
- NSAID-এর সাথে GI bleeding risk বাড়ে
- antidiabetic drug effect কমতে পারে
- diuretic/cardiac glycoside-এর সাথে hypokalemia risk
- enzyme inducer dexamethasone effect কমাতে পারে
8) Bangladesh Doctorরা সাধারণত Prescription-এ কী কী ব্যবহার করেন এবং কেন
A) Tumor-killing chemotherapy
- Vincristine
mitotic spindle block করে; VDC/VAC regimen-এর অংশ। - Doxorubicin
powerful anthracycline; tumor DNA damage করে; localized ও metastatic Ewing sarcoma treatment-এ backbone drug। - Cyclophosphamide
alkylating agent; vincristine/doxorubicin-এর সাথে synergistic effect। - Ifosfamide
IE regimen-এর main alkylating drug; Ewing sarcoma-তে high activity আছে। - Etoposide
topoisomerase-II inhibition করে; ifosfamide-এর সাথে alternate cycle-এ used।
B) Toxicity prevention/support
- Mesna
cyclophosphamide/ifosfamide-induced hemorrhagic cystitis prevent করতে। - Pegfilgrastim অথবা Filgrastim
neutropenia কমাতে, infection risk কমাতে, next chemo cycle delay কমাতে।
C) Vomiting prevention
- Palonosetron অথবা Ondansetron
- Dexamethasone
- Aprepitant
highly emetogenic chemo-তে acute + delayed vomiting control করতে।
D) Pain, fever, infection management
- pain control: paracetamol/NSAID/opioid—case-specific
- febrile neutropenia হলে: hospital admission + IV broad-spectrum antibiotic after culture
- anemia/thrombocytopenia হলে: transfusion support
এসব supportive drug patient-এর kidney/liver function, platelet count, infection status, age, weight, pregnancy possibility, allergy history অনুযায়ী individualize করা হয়।
9) Prevention / প্রতিরোধ কীভাবে করবেন
Ewing sarcoma-এর proven prevention নেই, কারণ known lifestyle/environmental preventable cause নেই।
তবে early detection ও complication prevention করা যায়
- 2–3 সপ্তাহের বেশি persistent bone pain হলে doctor দেখানো
- night pain, swelling, fever, weight loss থাকলে delay না করা
- unexplained limp হলে X-ray/MRI করা
- tumor suspected হলে massage, local injection, unplanned surgery/biopsy avoid করা
- biopsy অবশ্যই sarcoma center/team দিয়ে করা
- chemotherapy চলাকালে:
- fever ≥38°C হলে emergency
- crowded place/infection exposure avoid
- oral hygiene maintain
- adequate hydration
- mesna schedule miss না করা
- CBC/renal/liver/cardiac monitoring করা
- fertility preservation নিয়ে chemo শুরুর আগে আলোচনা করা
- treatment শেষে regular follow-up imaging করা, কারণ recurrence early detect করা জরুরি
Final clinical takeaway
Ewing sarcoma একটি aggressive কিন্তু treatable cancer, বিশেষ করে localized disease হলে multimodal treatment-এ outcome ভালো হতে পারে। Bangladesh practice-এ সাধারণত oncologistরা VDC/VAC–IE based chemotherapy, local surgery/radiotherapy, mesna, G-CSF এবং antiemetic support ব্যবহার করেন। Dose সবসময় BSA-based, protocol-based এবং monitoring-dependent—তাই prescription শুধু specialist cancer center-এ হওয়া উচিত।
Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-15-06-2026 Tuesday,Time:-12-05-12 Pm