Selective Mutism — মূল ধারণা
Selective mutism হলো একটি childhood anxiety disorder যেখানে শিশু কিছু নির্দিষ্ট সামাজিক পরিস্থিতিতে, যেমন স্কুলে বা অপরিচিত লোকের সামনে, কথা বলতে পারে না; কিন্তু বাসায় বা পরিচিত নিরাপদ পরিবেশে স্বাভাবিকভাবে কথা বলে। DSM-5-TR অনুযায়ী এটি কমপক্ষে ১ মাস থাকতে হবে, প্রথম স্কুল-মাসের স্বাভাবিক adjustment দিয়ে ব্যাখ্যা করা যাবে না, ভাষা না জানার কারণে হবে না, এবং speech disorder, autism-only, schizophrenia/psychosis দিয়ে ভালোভাবে ব্যাখ্যা করা যাবে না।
1. Etiology / Cause ও Pathophysiology
Selective mutism সাধারণত ইচ্ছাকৃত জেদ নয়; এটি anxiety-driven “freeze response”। প্রধান কারণ/ঝুঁকি:
- Social anxiety / performance anxiety — কথা বলার expectation থাকলে anxiety বেড়ে যায়।
- Behavioral inhibition temperament — ছোটবেলা থেকে খুব shy, cautious, slow-to-warm-up।
- Family/genetic predisposition — family history of anxiety/social anxiety থাকতে পারে।
- Speech-language delay বা phonological weakness — কিছু শিশুর ভাষা/উচ্চারণ সমস্যা থাকলে public speaking ভয় বাড়ে।
- Environmental reinforcement — সবাই শিশুর হয়ে কথা বলে দিলে avoidance reinforced হয়।
- Bilingual/new language context — নতুন ভাষা শেখার normal silent period থেকে আলাদা করতে হবে; true selective mutism হলে শিশুটি একাধিক language/context-এও unfamiliar setting-এ mute থাকে।
2. Clinical Features / Symptoms
Core symptom: বাসায় কথা বলে, কিন্তু স্কুল/ক্লাস/অপরিচিত পরিবেশে কথা বলে না।
Common symptoms:
- স্কুলে teacher বা classmates-এর প্রশ্নে চুপ থাকা।
- Whispering, nodding, pointing, eye contact কমানো।
- Freeze posture, blank facial expression, stiff body।
- Toilet, hunger, pain—এসব প্রয়োজনও verbalize না করা।
- Social withdrawal, tantrum, crying, clinginess।
- Academic assessment difficulty, social isolation।
- Onset সাধারণত ৩–৬ বছর, diagnosis অনেক সময় স্কুলে যাওয়ার পর হয়।
Real clinical example: ৬ বছরের শিশু বাসায় বাবা-মায়ের সাথে fluently কথা বলে, কিন্তু ৪ মাস ধরে স্কুলে teacher-এর প্রশ্নে কোনো কথা বলে না; gesture দিয়ে উত্তর দেয়; hearing normal; ভাষা বোঝে; first month of school নয়—এটি selective mutism-এর typical presentation।
3. Clinical Diagnosis — DSM-5-TR Shortcut
Diagnosis shortcut:
Home speech normal + school/social mutism >1 month + impairment + language/speech/ASD/psychosis দিয়ে fully explained নয় = Selective Mutism
DSM-5-TR clinical criteria:
- নির্দিষ্ট social situation-এ consistent failure to speak।
- অন্য situation-এ কথা বলতে পারে।
- educational/social functioning impaired।
- duration ≥ 1 month, first school month বাদ।
- language knowledge/comfort deficit নয়।
- communication disorder, autism-only, schizophrenia/psychosis দিয়ে ভালোভাবে ব্যাখ্যা হয় না।
4. Investigation / Assessment — নির্দিষ্টভাবে কী করবেন
Selective mutism diagnose করার জন্য কোনো blood test বা brain imaging নেই। Diagnosis clinical, কিন্তু differential rule out করতে structured assessment দরকার।
A. Psychiatric assessment
- Parent interview + teacher report।
- Child observation in clinic/school।
- ADIS-C/P selective mutism module বা K-SADS দিয়ে diagnosis ও comorbidity assess করা যায়।
- SMQ — Selective Mutism Questionnaire, FSSM, SSQ — School Speech Questionnaire severity/progress monitor করতে useful।
- Social anxiety assess: SCARED, SCAS, Social Anxiety Scale for Children।
B. Speech-language assessment
- Receptive language, expressive language, phonology।
- Clinic-এ কথা না বললে parent-recorded home audio/video ব্যবহার করা যায়।
- Speech-language disorder থাকলে SLP involvement দরকার।
C. Hearing / ENT
- Audiometry বা hearing screen যদি hearing concern থাকে।
D. Neurodevelopmental assessment
- ASD features থাকলে SCQ screening, তারপর প্রয়োজনে ADOS / ADI-R।
- Learning difficulty থাকলে cognitive/educational assessment।
E. Medication baseline, SSRI শুরু করলে
- Height, weight, BMI, appetite baseline।
- Suicidal ideation, self-harm risk, bipolar/mania family history।
- Current drug list: MAOI, linezolid, methylene blue, tramadol, triptan, NSAID/warfarin ইত্যাদি।
- ECG only if QT-risk, congenital long QT, syncope, cardiac disease, QT-prolonging drug, high-dose escitalopram/fluoxetine consideration।
5. Differential Diagnosis
- Normal shyness / slow-to-warm-up temperament।
- Social anxiety disorder।
- Autism spectrum disorder।
- Speech sound disorder, stuttering, language disorder।
- Hearing impairment।
- New language / bilingual silent period।
- Trauma/PTSD।
- Oppositional defiant disorder — তবে SM usually deliberate defiance নয়।
- Depression, psychosis, catatonia — rare but important.
6. Management / Treatment
First-line: Behavioral CBT + school plan
Selective mutism-এর সবচেয়ে evidence-supported treatment হলো behavioral CBT: gradual exposure, shaping, stimulus fading, modeling, contingency/reward system, parent training, teacher collaboration। CBT trial-এ functional speech improve হয়েছে; একটি study-তে CBT পাওয়া শিশুদের ৬৭% diagnostic criteria থেকে বের হয়েছে, waitlist-এ ০%।
Core steps:
- Psychoeducation: “child cannot speak due to anxiety, not stubbornness.”
- Pressure কমানো: “Say hello now!” বলা যাবে না।
- Graded exposure hierarchy: nod → whisper → one word → short answer → peer → teacher → class।
- Stimulus fading: first parent + child, then therapist/teacher gradually added।
- Shaping: nonverbal response → sound → word → sentence।
- Reward: effort-based reward, not punishment.
- School accommodation: oral presentation initially avoided, later graded exposure.
- Parent training: child-এর হয়ে সবসময় কথা বলা কমানো, কিন্তু shame না দেওয়া।
ASHA early intervention ও home-school consistency-কে গুরুত্ব দেয়; child-এর হয়ে সবসময় “rescue speaking” করলে avoidance reinforce হতে পারে।
7. Pharmacological Treatment — point আকারে
Important: Selective mutism-এ কোনো medicine officially approved নয়; SSRI use mostly off-label। Medication only when severe impairment, several months CBT response poor, older child/adolescent, comorbid social anxiety/depression/OCD, অথবা quality CBT unavailable। Medication ideally CBT-এর সাথে, monotherapy নয়।
7.1 Fluoxetine — preferred / best-studied SSRI
- Generic: Fluoxetine hydrochloride
- Class: SSRI
- কেন used হয়: social anxiety কমিয়ে child-কে exposure/CBT-তে participate করতে সাহায্য করে; SM-এ fluoxetine best-studied SSRI হিসেবে উল্লেখ আছে।
- Starting dose:
- <7 years: 5 mg morning daily; liquid preferable.
- ≥7 years/adolescent: 5–10 mg morning daily।
- Titration: 2–4 সপ্তাহ পর response/tolerability দেখে 10–20 mg/day।
- Usual target: 10–20 mg/day।
- Specialist max: 40 mg/day পর্যন্ত anxiety/OCD context-এ consider করা হয়, but SM-এ usually low-dose enough।
- Adequate trial: target/tolerated dose-এ 8–12 weeks। Improvement optimal dose-এ 2–4 সপ্তাহে শুরু হতে পারে, কিন্তু school speech generalize হতে আরও সময় লাগে।
- Duration: functional speech stable হলে আরও কয়েক মাস continue; remission stable হলে slow taper। School শুরু হওয়ার ঠিক আগে/সময় taper avoid।
- Common side effects: nausea, diarrhea, insomnia, anxiety/activation, tremor, sweating, reduced appetite/weight loss, headache, somnolence। Pediatric patients-এ hyperkinesia/agitation, epistaxis, urinary frequency reported।
- Serious risks: suicidal thoughts in children/adolescents/young adults, serotonin syndrome, mania/hypomania, seizure risk, bleeding risk, hyponatremia, QT prolongation।
- Major interactions: MAOI/linezolid/methylene blue contraindicated; fluoxetine stop করার পর MAOI শুরু করতে 5 weeks washout লাগে। Tramadol, triptan, fentanyl, lithium, buspirone, amphetamine, St John’s wort → serotonin syndrome risk। NSAID/aspirin/warfarin → bleeding risk। Strong CYP2D6 inhibition: TCA, antipsychotic, flecainide/propafenone level বাড়তে পারে।
- Bangladesh available brands with strength: Modipran cap 20 mg, Nodep cap 20 mg, Nodepress cap 20 mg, Oxetin cap 20 mg, Prodep cap 20 mg, Prolert cap 20 mg, Prolert oral suspension 20 mg/5 mL, Seren cap 20 mg।
7.2 Sertraline — alternative SSRI
- Generic: Sertraline hydrochloride
- Class: SSRI
- কেন used হয়: Fluoxetine intolerance বা inadequate response হলে alternative; social anxiety/OCD spectrum anxiety কমাতে useful। IACAPAP fluoxetine থেকে sertraline switch consider করতে বলে poor tolerance/lack of response হলে।
- Starting dose: 12.5–25 mg daily।
- Titration: প্রতি 1–2 সপ্তাহে 12.5–25 mg করে বাড়ানো।
- Usual target: 25–100 mg/day।
- Specialist max: 200 mg/day; official labeling-এ pediatric OCD 6–12 years start 25 mg, 13–17 years start 50 mg, range 50–200 mg/day।
- Adequate trial/duration: target dose-এ 8–12 weeks; remission stable হলে 6–12 months বা clinician judgement অনুযায়ী continue, তারপর slow taper।
- Common side effects: nausea, loose stool/diarrhea, tremor, dyspepsia, decreased appetite, sweating, sleep disturbance, anxiety/activation; pediatric patients-এ fever, hyperkinesia, urinary incontinence, aggression, epistaxis, decreased weight reported।
- Serious risks: suicidal ideation monitoring, serotonin syndrome, bleeding, mania/hypomania, discontinuation syndrome, seizure caution, hyponatremia, QTc prolongation rare।
- Major interactions: MAOI/linezolid/methylene blue contraindicated; MAOI switch both ways 14 days gap। Pimozide contraindicated। NSAID/aspirin/warfarin bleeding risk। Other serotonergic drugs serotonin syndrome risk। CYP2D6 substrate narrow therapeutic drugs caution। Oral solution has alcohol, so disulfiram contraindicated।
- Bangladesh available brands with strength: Andep 25/50/100 mg, Chear 25/50/100 mg, Mudiral 25/50 mg, Repose 25/50/100 mg, Sartra 50 mg, SB-Serta 50 mg, Selotin 50 mg, Sera 50 mg, Serofit 25/50 mg, Serolux 25/50/100 mg, Seronex 25/50/100 mg, Sertal 25/50/100 mg, Sertlin 25/50/100 mg, Setra 25/50/100 mg, Stalin 50 mg, Tralin 25/50/100 mg, Zosert 25/50/100 mg।
7.3 Escitalopram — adolescent option, not first-choice for SM
- Generic: Escitalopram oxalate
- Class: SSRI
- কেন used হয়: adolescent social anxiety/GAD/depression comorbidity থাকলে consider করা যায়; SM-specific evidence fluoxetine/sertraline-এর তুলনায় কম।
- Starting dose: 2.5–5 mg daily, usually evening or morning depending sedation/insomnia।
- Usual target: 5–10 mg/day।
- Specialist max: 20 mg/day; official pediatric ≥12 years MDD labeling: 10 mg once daily, 3 সপ্তাহের আগে 20 mg করা নয়।
- Adequate trial/duration: 8–12 weeks at target dose; remission stable হলে slow taper।
- Common side effects: nausea, insomnia, fatigue, somnolence, sweating, decreased libido/anorgasmia in adolescents/adults, vomiting/nasal congestion in pediatric reports।
- Serious risks: suicidal ideation, serotonin syndrome, discontinuation syndrome, seizure caution, hyponatremia, bleeding risk; QT risk especially high dose/QT-prolonging drugs/cardiac risk।
- Major interactions: MAOI/linezolid/methylene blue contraindicated; pimozide contraindicated; triptan, tramadol, fentanyl, lithium, buspirone, amphetamine, St John’s wort → serotonin syndrome; NSAID/aspirin/warfarin → bleeding risk; QT-prolonging drugs caution।
- Bangladesh available brands with strength: Acipam 5/10 mg, Andepram 5/10 mg, Citalam 5/10 mg, Citalex 5/10 mg, Citalon 5/10 mg, Desital 5/10 mg, Elodep 5/10 mg, Elopram 5/10 mg, Epram 5/10 mg, Escilex 5/10/20 mg + oral solution 5 mg/5 mL, Esipram 5/10 mg, Esita 5/10 mg, Esitanaaf 5/10 mg, Estarex 5/10 mg, Expres 5/10 mg, Lexapro 5/10 mg, Losita 5/10 mg, Meliva 10 mg, Nexcital 5/10 mg, Nexito 5/10/20 mg, Oxapro 5/10 mg, Recita 5/10 mg, Redep 5 mg, S-Citapram 5/10 mg, Sencital 10 mg, Seropam 5/10 mg, Serotal 5/10 mg, Talopram 5/10 mg, Ventus 5/10 mg।
8. Prevention / Early Intervention
- Child-কে shame বা punishment দেওয়া যাবে না।
- “কথা বলতেই হবে” চাপ না দিয়ে graded exposure দিন।
- Parent/teacher একই plan follow করবে।
- Child-এর হয়ে সবসময় কথা বলা কমিয়ে alternative communication থেকে speech-এর দিকে ধাপে ধাপে নেওয়া।
- School bullying, teasing, forced public performance prevent করা।
- Early speech-language delay, hearing problem, ASD, social anxiety screen করা।
- Preschool থেকেই small social practice: greeting, choosing item verbally, whisper-to-word exposure।
- Relapse prevention: school change, new teacher, exam/oral presentation-এর আগে booster CBT session।
Overview / Summary
Selective mutism হলো childhood anxiety disorder—শিশু কথা বলতে পারে, কিন্তু নির্দিষ্ট social setting-এ anxiety-এর কারণে কথা বলতে পারে না। Diagnosis clinical; DSM-5-TR criteria, parent/teacher report, SMQ/SSQ, speech-language/hearing/ASD assessment দরকার। First-line treatment হলো CBT-based behavioral exposure + school-parent plan। SSRI only severe/partial response/no CBT access/comorbid anxiety ক্ষেত্রে, usually fluoxetine first, sertraline alternative, escitalopram adolescent option।
Actionable Plan / Steps
- DSM-5-TR criteria confirm করুন।
- Parent + teacher report + school observation নিন।
- SMQ/SSQ baseline score করুন।
- Hearing + speech-language assessment করুন।
- ASD/social anxiety/comorbidity screen করুন।
- 12–20 session CBT plan: stimulus fading + shaping + graded exposure + reward।
- Severe impairment বা CBT inadequate হলে child psychiatrist-supervised SSRI: fluoxetine → sertraline alternative।
- Weight, sleep, activation, suicidality, school speech progress every 2–4 weeks monitor করুন।
- Remission stable হলে slow taper; school transition periodে taper avoid করুন।
Reference List
Textbook / Diagnostic manual
- American Psychiatric Association. DSM-5-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. 5th ed. 2022.
- Dulcan MK, ed. Dulcan’s Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. 2nd ed. APA Publishing; 2016.
- IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Chapter F.5: Selective Mutism, 2019 update.
Guideline / Professional guidance
4. AACAP Clinical Practice Guideline for Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020;59(10):1107–1124. CBT and SSRI have evidence in pediatric anxiety; CBT first-line for mild–moderate anxiety; SSRI for more severe/unavailable CBT contexts.
5. ASHA Practice Portal: Selective Mutism — diagnosis, differential, SLP role.
Peer-reviewed journals with DOI
6. Bergman RL et al. Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism: randomized controlled pilot study. Behaviour Research and Therapy. 2013;51:680–689. DOI: 10.1016/j.brat.2013.07.003.
7. Oerbeck B et al. Home and school-based intervention for selective mutism. Child and Adolescent Mental Health. 2014;19:192–198. DOI: 10.1111/camh.12045.
8. Oerbeck B et al. Treatment of selective mutism: 5-year follow-up. European Child & Adolescent Psychiatry. 2018;27:997–1009. DOI: 10.1007/s00787-018-1110-7.
9. Manassis K, Oerbeck B, Overgaard KR. The use of medication in selective mutism: systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry. 2016;25:571–578. DOI: 10.1007/s00787-015-0794-1.
10. Walkup JT et al. CBT, sertraline, or combination in childhood anxiety. NEJM. 2008;359:2753–2766. DOI: 10.1056/NEJMoa0804633.
must follow Every medicine in Bangladesh Available Brand name with Mg and generic name mention.
ঠিক আছে—Selective Mutism treatment অংশে যেসব medicine clinically relevant বলেছি, প্রতিটি generic-এর Bangladesh available brand name + strength নিচে ঠিকভাবে দিলাম। এগুলো শিশু/কিশোর রোগীর ক্ষেত্রে child psychiatrist supervision ছাড়া শুরু করা উচিত নয়।
1) Generic: Fluoxetine Hydrochloride
| Brand name | Dosage form | Strength | Company |
| Modipran | Capsule | 20 mg | Beximco Pharmaceuticals Ltd. |
| Nodep | Capsule | 20 mg | General Pharmaceuticals Ltd. |
| Nodepress | Capsule | 20 mg | Kemiko Pharmaceuticals Ltd. |
| Oxetin | Capsule | 20 mg | Decent Pharma Laboratories Ltd. |
| Prodep | Capsule | 20 mg | Sun Pharmaceutical Bangladesh Ltd. |
| Prolert | Capsule | 20 mg | Square Pharmaceuticals PLC |
| Prolert | Oral suspension | 20 mg/5 mL | Square Pharmaceuticals PLC |
| Seren | Capsule | 20 mg | Sonear Laboratories Ltd. |
Source অনুযায়ী Bangladesh-এ Fluoxetine Hydrochloride-এর listed strengths হলো 20 mg capsule এবং 20 mg/5 mL oral suspension।
2) Generic: Sertraline Hydrochloride
| Brand name | Dosage form | Strength |
| Andep | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Chear | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Mudiral | Tablet | 25 mg, 50 mg |
| Repose | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Sartra | Tablet | 50 mg |
| SB-Serta | Tablet | 50 mg |
| Selotin | Tablet | 50 mg |
| Sera | Tablet | 50 mg |
| Serofit | Tablet | 25 mg, 50 mg |
| Serolux | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Seronex | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Sertal | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Sertlin | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Setra | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Stalin | Tablet | 50 mg |
| Tralin | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
| Zosert | Tablet | 25 mg, 50 mg, 100 mg |
Source অনুযায়ী Bangladesh-এ Sertraline Hydrochloride-এর listed strengths হলো 25 mg, 50 mg, 100 mg tablet।
3) Generic: Escitalopram Oxalate
| Brand name | Dosage form | Strength |
| Acipam | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Andepram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Citalam | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Citalex | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Citalon | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Desital | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Elodep | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Elopram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Epram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Escilex | Tablet / Oral solution | 5 mg, 10 mg, 20 mg; oral solution 5 mg/5 mL |
| Esipram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Esita | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Esitanaaf | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Estarex | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Expres | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Lexapro | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Losita | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Meliva | Tablet | 10 mg |
| Nexcital | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Nexito | Tablet | 5 mg, 10 mg, 20 mg |
| Oxapro | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Recita | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Redep | Tablet | 5 mg |
| S-Citapram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Sencital | Tablet | 10 mg |
| Seropam | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Serotal | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Talopram | Tablet | 5 mg, 10 mg |
| Ventus | Tablet | 5 mg, 10 mg |
Source অনুযায়ী Bangladesh-এ Escitalopram Oxalate-এর listed strengths হলো 5 mg, 10 mg, 20 mg tablet এবং 5 mg/5 mL oral solution।
Clinical note: Selective Mutism-এ প্রথম line হলো CBT/behavioral therapy; SSRI সাধারণত severe impairment, comorbid anxiety, বা CBT inadequate হলে specialist supervision-এ ব্যবহার করা হয়
Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-22-05-2026 Friday Time:-3-30-39 Pm