Raiyyan Tahsan

Raiyyan Tahsan
Hello I'm Raiyyan Tahsan
Brand Model and Executive

TC(814).(06).Psychiatry Case No 25. Apathy

Apathy — কী?

Apathy মানে হলো motivation/initiative কমে যাওয়া—রোগী কাজ শুরু করতে চায় না, আগ্রহ কমে যায়, আবেগের প্রকাশ কম থাকে, কিন্তু সবসময় দুঃখিত বা depressed নাও থাকতে পারে। Apathy সাধারণত frontal–subcortical / dopaminergic circuit dysfunction-এর সাথে সম্পর্কিত এবং dementia, Parkinson’s disease, stroke, depression, metabolic disease বা drug effect-এর কারণে হতে পারে। Neurocognitive disorder-এ apathy নির্ণয়ে diminished motivation + goal-directed behaviour/cognition/emotion/social interaction কমে যাওয়া + functional impairment + অন্য কারণ দিয়ে ব্যাখ্যা না হওয়া—এই ধারণা ব্যবহৃত হয়।

Self-medication করবেন না। নিচের drug dose প্রাপ্তবয়স্কদের সাধারণ clinical reference হিসেবে দেওয়া হলো; patient age, BP, ECG, comorbidity, pregnancy, renal/hepatic status অনুযায়ী physician/psychiatrist/neurologist ডোজ ঠিক করবেন।

১) Causes / Etiology

Common causes

Neurological

  • Alzheimer’s disease / dementia
  • Parkinson’s disease
  • Stroke, especially frontal lobe / basal ganglia stroke
  • Traumatic brain injury
  • Brain tumour, normal pressure hydrocephalus
  • Multiple sclerosis, Huntington disease

Psychiatric

  • Major depressive disorder
  • Schizophrenia negative symptoms
  • Bipolar depression
  • PTSD, chronic stress, burnout

Metabolic / endocrine / nutritional

  • Hypothyroidism
  • Vitamin B12 deficiency, folate deficiency
  • Anaemia, chronic kidney disease, liver disease
  • Diabetes with poor control
  • Sleep apnoea, chronic insomnia
  • Chronic infection/inflammation

Drug/substance-induced

  • Antipsychotics, sedatives/benzodiazepines
  • High-dose antidepressants may sometimes cause “emotional blunting”
  • Alcohol, cannabis, opioid misuse
  • Dopamine-blocking drugs: metoclopramide, prochlorperazine, haloperidol

২) Symptoms / Clinical features

Core symptoms

  • কাজ শুরু করতে অনীহা: “বললে করে, নিজে থেকে করে না”
  • আগের পছন্দের কাজেও আগ্রহ কম
  • social withdrawal
  • কথা কম বলা, facial expression কম
  • decision নিতে দেরি
  • self-care কমে যাওয়া: গোসল, খাবার, ওষুধ ভুলে যাওয়া
  • emotion কম: আনন্দ/দুঃখের প্রকাশ কম
  • পড়াশোনা/কাজে performance কমে যাওয়া

Apathy বনাম Depression — ক্লিনিক্যাল পার্থক্য

FeatureApathyDepression
Moodদুঃখ থাকতেই হবে এমন নয়Low mood, hopelessness সাধারণ
Guilt / worthlessnessসাধারণত থাকে নাথাকতে পারে
Suicidal ideaসাধারণত নেইথাকতে পারে—জরুরি
Motivationখুব কমকম, কিন্তু sadness prominent
Emotionflat/indifferentsadness/anxiety prominent
Treatment focuscause-specific + activationpsychotherapy ± antidepressant

৩) Clinical diagnosis — কীভাবে করবেন?

Apathy-এর diagnosis clinical; একক কোনো blood test নেই। Diagnosis করতে হবে patient + caregiver/informant history দিয়ে।

Specific diagnostic approach

  1. Duration
    • কমপক্ষে ৪ সপ্তাহ ধরে motivation/initiative কম থাকলে clinically significant apathy ভাবা যায়, বিশেষ করে dementia context-এ। ADMET-2 trial-এ apathy-কে diminished will/initiative, interest কম, affective response কম—এভাবে operationalize করা হয়েছে।
  2. Core domains দেখুন
    • Goal-directed behaviour কম: কাজ শুরু করে না
    • Goal-directed cognition কম: plan/decision/interest কম
    • Emotion/social interaction কম: আবেগ ও social engagement কম
  3. Functional impairment আছে কি?
    • self-care, job, study, family role, medication adherence ক্ষতিগ্রস্ত হচ্ছে কি?
  4. Exclusion
    • Delirium, severe depression, psychosis, intoxication, sedation, pain, physical disability, hearing/vision problem দিয়ে explain হচ্ছে কি?
  5. Validated scales
    • Apathy Evaluation Scale, clinician version / AES-C
    • Neuropsychiatric Inventory apathy subscale / NPI-A
    • Starkstein Apathy Scale
      AES apathy-      কে motivation কমে যাওয়া হিসেবে measure করে এবং behaviour, cognition, emotion domain ধরতে তৈরি হয়েছে।
  6. Screening tools
    • Depression: PHQ-9
    • Anxiety: GAD-7
    • Cognition: MoCA / MMSE
    • Delirium: CAM
    • Parkinsonism: tremor, rigidity, bradykinesia, gait

৪) Investigations — specific list

Baseline investigations for most patients

  • CBC — anaemia, infection
  • ESR/CRP — inflammation/infection suspicion
  • Fasting glucose / HbA1c — diabetes
  • Serum electrolytes: Na, K, Ca — metabolic cause
  • Renal function: urea, creatinine, eGFR
  • Liver function test
  • TSH + free T4 — hypothyroidism
  • Vitamin B12 + folate — cognitive change/apathy/neuropathy
  • Ferritin / iron profile — anaemia/fatigue
  • Vitamin D — fatigue/myalgia context
  • Urinalysis ± urine culture — elderly/delirium/infection suspicion
  • Pregnancy test where relevant
  • Urine toxicology if substance/drug cause suspected
  • HIV, VDRL/RPR if risk factor or unexplained neuropsychiatric symptoms

Neurological indication থাকলে

  • MRI brain: sudden onset, focal neurological sign, cognitive decline, personality change, seizure, head injury, suspected stroke/tumour/NPH
  • CT brain: emergency stroke/head trauma
  • EEG: seizure/episodic confusion
  • Sleep study: snoring, daytime sleepiness, obesity, resistant fatigue → sleep apnoea
  • ECG/BP/heart assessment before stimulant such as methylphenidate

৫) Management / Treatment

First-line: Non-pharmacological management

  • Cause identify করে treat করুন: depression, dementia, Parkinson’s, hypothyroidism, B12 deficiency, sleep disorder, drug-induced sedation।
  • Medication review: benzodiazepine, antipsychotic, sedating antihistamine, opioid, alcohol/cannabis কমানো/বন্ধ করা।
  • Behavioural activation: প্রতিদিন ২–৩টি ছোট কাজ fixed time-এ—হাঁটা, গোসল, প্রার্থনা/মেডিটেশন, সামাজিক যোগাযোগ।
  • External cueing: alarm, checklist, caregiver prompt।
  • Exercise: সপ্তাহে ≥150 মিনিট moderate activity, tolerability অনুযায়ী।
  • Sleep correction: fixed sleep-wake time, screen কমানো, sleep apnoea সন্দেহে evaluation।
  • Dementia-related apathy-তে caregiver education ও structured meaningful activities বেশি গুরুত্বপূর্ণ; NICE dementia guideline dementia assessment/support/management-এর উপর জোর দেয়।

৬) Pharmacological treatment — point আকারে

A. Methylphenidate — off-label for Alzheimer’s disease-related apathy

  • Generic name: Methylphenidate
  • Tablet 1.Alaradate 10 mg AS A Methylphenidate Hydrochloride AS A CNS stimulant drugs.
  • কেন used হয়: Alzheimer’s disease-এ severe apathy থাকলে motivation/initiative বাড়াতে; dopamine ও norepinephrine reuptake inhibit করে frontal–subcortical activation বাড়াতে পারে।
  • Dose:
    • Older adult: সাধারণত 5 mg PO morning + 5 mg noon দিয়ে শুরু
    • Titrate: 10 mg PO twice daily পর্যন্ত
    • ADMET-2 trial dose: 10 mg twice daily for 6 months
  • Duration: 4–8 সপ্তাহে response assess; benefit থাকলে specialist supervision-এ 3–6 মাস; no response হলে stop. ADMET-2-এ 200 Alzheimer’s patient-এ methylphenidate apathy score কমিয়েছে এবং 6 মাস পর্যন্ত effect sustained ছিল।
  • Side effects: tachycardia, palpitation, BP rise, insomnia, anxiety, sweating, weight loss, appetite কমে যাওয়া, dry mouth, nausea, abdominal pain।
  • Important interactions / cautions:
    • MAOI বা MAOI বন্ধের 14 দিনের মধ্যে contraindicated—hypertensive crisis risk।
    • Hypertension drug-এর effect কমাতে পারে—BP monitor।
    • Serious heart disease, arrhythmia, uncontrolled hypertension, glaucoma, psychosis, severe anxiety, substance misuse থাকলে avoid/very cautious।
    • Abuse/misuse/addiction risk আছে—risk assessment ও monitoring দরকার।

B. Sertraline — depression থাকলে, pure apathy নয়

  • Generic name: Sertraline
  • Tablet 2.Repose 50 Mg AS A Sertraline Hydrochloride AS A SSRIs & related anti-depressant drugs.
  • কেন used হয়: Apathy যদি major depressive disorder-এর অংশ হয়—low mood, anhedonia, guilt, sleep/appetite change, suicidal thought থাকলে। Pure apathy-তে routine SSRI না; কিছু রোগীতে SSRI emotional blunting বাড়াতে পারে।
  • Dose:
    • Start: 25–50 mg PO once daily
    • Usual: 50–100 mg daily
    • Max: 200 mg daily
    • Titrate: প্রতি সপ্তাহে 25–50 mg করে, response/side effect অনুযায়ী। FDA label অনুযায়ী MDD-তে starting 50 mg/day, max 200 mg/day।
  • Duration: response পেতে 2–6 সপ্তাহ; remission হলে সাধারণত 6–12 মাস continue, recurrent depression হলে longer।
  • Side effects: nausea, loose stool/diarrhoea, tremor, dyspepsia, appetite কম, sweating, somnolence/insomnia, sexual dysfunction।
  • Interactions / cautions:
    • MAOI, linezolid, IV methylene blue contraindicated—serotonin syndrome risk।
    • Tramadol, triptan, lithium, fentanyl, buspirone, St John’s wort, other SSRI/SNRI → serotonin syndrome risk।
    • NSAID/aspirin/anticoagulant → bleeding risk।
    • Bipolar disorder screen করবেন—mania switch হতে পারে।
    • Young adults-এ suicidal thought monitoring দরকার।

C. Donepezil — Alzheimer’s dementia থাকলে cognition/behaviour support

  • Generic name: Donepezil
  • Tablet 3.Ameloss 5mg AS A Donepezil Hydrochloride AS A Drugs for Dementia.
  •  

কেন used হয়: Alzheimer’s dementia-তে cognitive function ও daily activities support করতে; apathy dementia-এর behavioural symptom হলে dementia management-এর অংশ হিসেবে বিবেচনা করা যায়, তবে apathy-specific drug নয়।

  • Dose:
    • 5 mg PO at night for 4–6 weeks
    • তারপর 10 mg at night if tolerated
    • Moderate–severe Alzheimer’s-এ selected case-এ 23 mg/day specialist decision। Donepezil label mild–moderate Alzheimer’s disease-এ 5 mg nightly start এবং 4–6 সপ্তাহ পরে 10 mg/day পর্যন্ত recommend করে।
  • Duration: long-term; 3–6 মাসে cognition/function/behaviour review।
  • Side effects: nausea, diarrhoea, headache, insomnia, dizziness, muscle cramps, fatigue, vomiting, anorexia, weight loss, syncope।
  • Interactions / cautions:
    • Bradycardia/heart block/syncope risk—pulse/ECG consider।
    • Succinylcholine-type muscle relaxant effect বাড়াতে পারে anaesthesia-তে।
    • CYP3A4/CYP2D6 inhibitors যেমন ketoconazole/quinidine/fluoxetine/paroxetine donepezil level বাড়াতে পারে।
    • Anticholinergic drug donepezil effect কমাতে পারে।

D. Carbidopa + Levodopa — Parkinson’s disease থাকলে

  • Generic name: Carbidopa + Levodopa
  • Tablet 4.Carlev-CR (50mg+200mg) AS A (Carbidopa + Levodopa) AS A Antiparkinson drugs.
  • কেন used হয়: Parkinson’s disease-এ bradykinesia, rigidity, tremor, gait problem থাকলে dopaminergic deficit correct করতে। Apathy Parkinson’s-এর non-motor symptom হতে পারে; motor “off” state বা dopaminergic deficiency থাকলে therapy optimisation সাহায্য করতে পারে।
  • Dose:
    • Common start: Carbidopa/Levodopa 25/100 mg PO 2–3 times daily
    • Dose individualized; neurologist titration করবেন।
  • Duration: chronic; 4–6 সপ্তাহে response/side effect review, এরপর long-term titration।
  • Side effects: nausea, dizziness, postural hypotension, dyskinesia, hallucination, confusion, sleepiness/sudden sleep, impulse-control problems। NICE Parkinson’s guideline dopaminergic therapy শুরু করার সময় impulse-control disorder, excessive sleepiness/sudden sleep এবং psychotic symptoms সম্পর্কে রোগী ও caregiver-কে লিখিত/মৌখিকভাবে জানাতে বলে।
  • Interactions / cautions:
    • Non-selective MAOI contraindicated; 2 সপ্তাহ washout দরকার।
    • Antihypertensive drug-এর সাথে postural hypotension বাড়তে পারে।
    • Iron salts/multivitamin with iron levodopa absorption কমায়—separate timing।
    • Dopamine antagonist যেমন haloperidol, risperidone, metoclopramide levodopa effect কমাতে পারে।

E. Levothyroxine — hypothyroidism থাকলে

  • Generic name: Levothyroxine
  • Tablet 5.Thyrin 50 AS A Levothyroxine Sodium AS A Thyroid drugs & hormone.
  • কেন used হয়: Hypothyroidism apathy, fatigue, cognitive slowing, depression-like symptom করতে পারে; TSH/FT4 abnormal হলে thyroid hormone replacement।
  • Dose:
    • Young healthy adult: আনুমানিক 1.6 microgram/kg/day PO
    • Elderly / cardiac disease: 12.5–25 microgram/day start, 6–8 সপ্তাহ পর titrate
  • Duration: সাধারণত lifelong, cause অনুযায়ী। TSH repeat 6–8 সপ্তাহে।
  • Side effects: over-treatment হলে palpitation, arrhythmia, insomnia, tremor, irritability, weight loss, diarrhoea, heat intolerance, bone loss।
  • Interactions / cautions:
    • Iron, calcium, antacid, sucralfate, PPI absorption কমাতে পারে—সাধারণত 4 ঘণ্টা gap রাখা হয়। Gastric acidity levothyroxine absorption-এর জন্য গুরুত্বপূর্ণ; antacid/PPI/sucralfate absorption কমাতে পারে।
    • Warfarin effect বাড়তে পারে; diabetes drug requirement বদলাতে পারে।
    • Obesity/weight loss-এর জন্য ব্যবহার করা যাবে না।

F. Vitamin B12 replacement — B12 deficiency থাকলে

  • Generic name: Cyanocobalamin / Hydroxocobalamin
  • Injection 6.Cynomin IM/SC 1000mcg/ml 1ml Ampoule AS A Cyanocobalamin AS A Vitamin-B preparations.
  • কেন used হয়: B12 deficiency cognitive slowing, neuropathy, fatigue, depression/apathy-like symptoms করতে পারে; delayed treatment irreversible neurological damage করতে পারে। Cyanocobalamin label অনুযায়ী pernicious anaemia/malabsorption-related B12 deficiency-তে indicated এবং prompt parenteral B12 neurological progression ঠেকাতে সাহায্য করে।
  • Dose:
    • IM regimen commonly: Hydroxocobalamin 1 mg IM alternate days if neurological involvement until no further improvement, then 1 mg every 2–3 months
    • No neurological involvement: 1 mg IM 3 times/week for 2 weeks, then maintenance
    • Oral high-dose option selected cases: Cyanocobalamin 1–2 mg PO daily if absorption adequate
  • Duration: pernicious anaemia/malabsorption হলে lifelong maintenance।
  • Side effects: injection-site pain, rash/itching, diarrhoea; rare anaphylaxis; severe megaloblastic anaemia দ্রুত treat করলে hypokalaemia risk।
  • Interactions / cautions:
    • Folate alone দিলে anaemia mask হতে পারে কিন্তু neurological damage চলতে পারে—B12 আগে/সাথে treat।
    • Colchicine, para-aminosalicylic acid, heavy alcohol intake B12 malabsorption করতে পারে।

৭) Prevention — কীভাবে করবেন?

  • Regular routine: fixed wake-up, sleep, meal, work, exercise schedule।
  • Physical activity: হাঁটা/ব্যায়াম—brain dopaminergic tone ও mood improve করতে সাহায্য করে।
  • Social engagement: পরিবার/বন্ধু/কমিউনিটি activity weekly fixed রাখুন।
  • Cognitive stimulation: reading, writing, puzzle, religious/social activity, skill learning।
  • Chronic disease control: diabetes, hypertension, thyroid disease, CKD, anaemia, B12 deficiency early treat।
  • Stroke prevention: BP, lipid, diabetes control; smoking stop; physician-indicated antiplatelet/statin।
  • Sleep hygiene: insomnia/sleep apnoea treat।
  • Avoid sedatives/substances: unnecessary benzodiazepine, alcohol, cannabis, opioid avoid।
  • Dementia/Parkinson’s patients: caregiver cueing, visual checklist, daily activity plan, fall prevention, medication adherence support।
  • Early red flags হলে urgent care: sudden onset apathy/confusion, focal weakness, speech problem, seizure, severe headache, fever, suicidal thought, hallucination, severe self-neglect।

Overview / Summary

Apathy হলো motivation ও goal-directed activity কমে যাওয়া, যা depression নয় কিন্তু depression-এর সাথে overlap করতে পারে। Diagnosis clinical—history, caregiver report, functional impairment, depression/delirium/drug effect exclusion এবং AES/NPI-A scale দিয়ে severity measure করা যায়। Treatment সর্বদা cause-specific: depression হলে antidepressant/psychotherapy, dementia হলে structured activity + dementia therapy, Parkinson’s হলে dopaminergic optimisation, hypothyroidism/B12 deficiency হলে replacement।

Actionable Plan / Steps

  1. History নিন: onset, duration, depression symptom, cognition, sleep, substance, medication list।
  2. Screen করুন: PHQ-9, MoCA/MMSE, AES-C বা NPI-A।
  3. Baseline labs করুন: CBC, ESR/CRP, glucose/HbA1c, electrolytes, renal/liver, TSH/FT4, B12/folate, ferritin, urinalysis।
  4. Red flag থাকলে MRI/CT brain ± neurology referral।
  5. প্রথমে non-drug plan: routine, exercise, caregiver cueing, sleep, medication review।
  6. Drug only cause অনুযায়ী: pure apathy-তে SSRI নয়; Alzheimer apathy-তে methylphenidate specialist supervision-এ consider; depression/thyroid/B12/Parkinson’s অনুযায়ী targeted drug।
  7. Follow-up: 2–4 সপ্তাহে safety, 6–8 সপ্তাহে response, 3–6 মাসে functional outcome review।

Reference List — Textbook + Guideline + DOI

Textbooks

  1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st ed. Sections on cognitive disorders, depression, hypothyroidism, vitamin B12 deficiency.
  2. Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 24th ed. Chapters on neurology, psychiatry, endocrine disease, nutritional anaemia.
  3. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th ed. Neurodegenerative disease, vascular brain injury, endocrine pathology.
  4. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 14th ed. CNS neurotransmitter systems, thyroid physiology.

Guidelines

  1. NICE NG97: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers; last reviewed 24 Oct 2025.
  2. NICE NG222: Depression in adults: treatment and management; reviewed 30 Jan 2026.
  3. NICE NG71: Parkinson’s disease in adults; recommendations on dopaminergic therapy risk counselling.
  4. WHO mhGAP Guideline, 3rd ed., 2023, for mental, neurological and substance use disorders.

Peer-reviewed journals / DOI

  1. Lanctôt KL, et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimer’s & Dementia. DOI: 10.1002/alz.12358.
  2. Mintzer J, et al. Effect of Methylphenidate on Apathy in Patients With Alzheimer Disease: ADMET 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. DOI: 10.1001/jamaneurol.2021.3356.
  3. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Research. DOI: 10.1016/0165-1781(91)90040-V.
  4. Oba H, et al. Non-pharmacological Approaches to Apathy and Depression. Frontiers in Psychology. DOI: 10.3389/fpsyg.2022.815913.

Md.Rafiqul Islam Lipu,Date:-14-05-2026 Thursaday Time:-04-36-33 Pm

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top